衰弱老年人健康焦虑现状和孤独感现状调查问卷

尊敬的受访者:

我是湖北中医药大学护理专业的学生,为了深入了解衰弱老年人健康焦虑和孤独感现状,特展开此次调查。您的回答对我们研究非常重要,请您根据自己的实际情况进行回答,问卷信息会严格保密,请您放心。本次问卷大约需要15-20分钟完成,感谢您的配合。
*
1.
编号
*
2.
年龄
*
3.
性别
*
4.
民族
汉族
少数民族
*
5.
文化程度
文盲
小学及以下
初中
高中/中专/职高
大专/本科及以上
*
6.
居住情况
独居
和配偶
和子女
*
7.
婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离异
*
8.
经济来源
个人存款
退休金
子女补贴
*
9.
家庭月均收入(元)
<3000
3000~5000
>5000
*
10.
疼痛感
轻度疼痛
中度及以上疼痛
*
11.
长期服药
*
12.
慢性病
1种
2种
3种及以上
*
13.
医疗支付方式
城乡居民基本医疗保险
城镇职工基本医疗保险
*
14.
吸烟史
偶尔
经常(每日均有)
已戒(连续3个月以上)
*
15.
饮酒史
偶尔
经常(每日均有)
已戒(连续3个月以上)
*
16.
运动情况
≤2次/周
3-5次/周
≥6次/周
*
17.
近30天照护风险事件
没有跌倒
跌倒发生了1次
跌倒发生了2次及以上
*
18.
是否有使用互联网/电子产品寻求健康医疗信息的经历?
*
19.
想象这个圆圈是一个时钟,将数字放置在正确的位置,然后将指针指示“十一点十分”的时间。
埃德蒙顿衰弱量表(Edmonton 衰弱量表)
没有误差
小误差
错误
*
20.
在过去的一年中,您住过几次医院?
0
1-2
≥2
*
21.
一般来说,您如何描述自己的健康状况?
优秀
一般
*
22.
您可以完成以下哪些活动?(做饭,购物,散步,打电话,家务,洗衣,理财,服用药物)
0-1
2-4
5-8
*
23.
当您需要帮助时,有人愿意并且能够满足您的需求吗?
总是
有时
从未
*
24.
您是否定期服用五种或更多药?
没有
是的
*
25.
您会忘记服药吗?
没有
是的
*
26.
您最近体重减轻以致衣服变松了吗?
没有
是的
*
27.
您经常感到难过或沮丧吗?
没有
是的
*
28.
您会无法控制排尿吗?
没有
是的
*
29.

您坐在椅子上放松,当我说“走”时,请站起来并舒适地走到地板上的标记处(大约3m处),回到椅子上坐下

0-10s
11-20s
>20s
*
30.

我会担心自己的身体健康

中文版简式健康焦虑量表(CSHAI)
从不
总是
*
31.

与同龄人相比,我更能感受到痛苦

从不
总是
*
32.

我能清晰地感受到自己身体的感觉和变化

从不
总是
*
33.

我控制不了有关得病的想法

从不
总是
*
34.

我十分害怕患严重的疾病

从不
总是
*
35.

我会幻想自己得病的样子

从不
总是
*
36.

我无法删除脑中关于健康的想法

从不
总是
*
37.

如果医生说一切健康,我还是会很担心

从不
总是
*
38.

听到某种疾病时,我会觉得我也得了这个病

从不
总是
*
39.

如果身体有变化,我就会去思考这意味着什么

从不
总是
*
40.

我感觉自己有患病的风险

从不
总是
*
41.

我认为自己有严重疾病

从不
总是
*
42.

如果注意到无法解释的身体感觉,我就无法去思考其他事情

从不
总是
*
43.

家人和朋友认为我比较担心自己的健康

从不
总是
*
44.

如果我得了某种疾病,我就不能享受生活了

从不
总是
*
45.

如果我得了疾病,可能不会治愈

从不
总是
*
46.

疾病会毁掉我生活的各个方面

从不
总是
*
47.

如果得了一种疾病,我就会失去尊严

从不
总是
*
48.

※你常感到与周围人的关系和谐吗?

孤独感自评量表(UCLA
从不
一直
*
49.

你常感到缺少伙伴吗?


从不
一直
*
50.

你常感到没人可以信赖吗?


从不
一直
*
51.

你常感到寂寞吗


从不
一直
*
52.

※你常感到属于朋友中的一员吗?


从不
一直
*
53.

※你常感到与周围人有许多共同点吗?


从不
一直
*
54.

你常感到与任何人都不亲密了吗?


从不
一直
*
55.

你常感到你的兴趣与想法和周围的人不一样吗?


从不
一直
*
56.

※你常感到想要与人交往、结交朋友吗?


从不
一直
*
57.

※你常感到与人亲近吗?


从不
一直
*
58.

你常感到被人冷落吗?


从不
一直
*
59.

你常感到你与别人来往毫无意义吗?


从不
一直
*
60.

你常感到没有人很了解你吗?


从不
一直
*
61.

你常感到与别人隔开了吗?


从不
一直
*
62.

※你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗?


从不
一直
*
63.

※你常感到有人真正了解你吗


从不
一直
*
64.

你常感到羞怯吗?


从不
一直
*
65.

你常感到有人围着你但并不关心你吗?


从不
一直
*
66.

※你常感到有人愿意与你交谈吗?


从不
一直
*
67.

※你常感到有人值得你信赖吗?


从不
一直
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