小学生心理健康状况排查表

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该生的姓名:
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该生的性别
男
女
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该生的年级
三年级
四年级
五年级
一年级
二年级
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该生近期有没有与父母发生冲突而关系紧张？
基本没有
一点冲突 但不严重
很严重
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该生近期有没有因为作业没有完成而感到焦虑，甚至不敢上学？
基本没有
有一点
有，比较严重
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该生近期有没有表现出冲动失控的言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等)?
没有
似乎有一点
有，表现得非常明显
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该生近期有没有表现出故意伤害自己身体的行为?
没有
似乎有一点
有，表现得非常明显
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该生近期有没有说过自己有入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡等问题?
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
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该生近期有没有无故与同学或朋友告别，如突然说一些诸如“我要走了，不要想念我”之类的话语?
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
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该生近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话语?
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
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该生近期有没有说过诸如“我的问题无法解决、找不到人帮助”之类的话语?
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
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您认为该生是否需要心理辅导
是
否
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