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南宁市社区慢性病老年人自我效能与服药依从性调查问卷
录音中...
尊敬的老年朋友：
您好！我是一名广西中医药大学的学生，我正在开展南宁市社区慢性病老年人服药依从性相关研究，旨在了解您的用药情况及影响因素，为改善社区慢性病管理服务提供参考。本问卷采用匿名方式填写，所有数据仅用于学术研究，严格保密您的个人信息。请您根据自身实际情况如实作答，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及其以上
*
3.
文化程度
文盲
小学
初中
高中及其以上
*
4.
婚姻情况
已婚（含同居）
丧偶
离婚
未婚
二、疾病与用药特征
*
5.
您确诊的疾病（可以多选）
【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
其他
*
6.
患病时长
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
*
7.
每日服药种类
1种
2种
3种
4种及以上
*
8.
服药频率
每日一次
每日两次
每日三次
每日四次及以上
三、服药依从性量表（MMAS-8）
*
9.
您是否有时忘记服药？
是
否
*
10.
在过去的两周内，是否有一天或几天忘记吃药？
是
否
*
11.
当您用药后觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？
是
否
*
12.
当您旅行或外出时，您是否有时忘记随身携带药物?
是
否
*
13.
昨天您服用药物了吗？
是
否
*
14.
当您觉得自己的症状已经好转或消失时,您是否停止过服药？
是
否
*
15.
您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
是
否
*
16.
您觉得要记得按时按量服药有困难吗?
从不
偶尔
有时
经常
所有时间
四、慢性病自我效能量表(SEMCD)
*
17.
你有多大信心可以不让疾病所致的疲劳影响你要做的事
毫无信心
2
3
4
5
6
7
8
9
完全有信心
*
18.
你有多大信心可以不让疾病所致的身体不适或疼痛影响你要做的事
毫无信心
2
3
4
5
6
7
8
9
完全有信心
*
19.
你有多大信心可以不让疾病所引起的情绪闲扰不会影响你的日常生活
毫无信心
2
3
4
5
6
7
8
9
完全有信心
*
20.
你有多大信心可以不让任何症状或健康问题影响你要做的事
毫无信心
2
3
4
5
6
7
8
9
完全有信心
*
21.
您有多大信心，通过自我保健控制病情，从而减少去看医生的需要
毫无信心
2
3
4
5
6
7
8
9
完全有信心
*
22.
除了服药外，你有多大信心做一些事情去减少疾病对你日常生活的影响完全有有信心
毫无信心
2
3
4
5
6
7
8
9
完全有信心
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