在校本科大一大二学生情绪性进食行为及成因调研问卷

一、基本情况

1.你的性别:

A.男

B.女

2.你的年龄: 岁

3.你的身高: cm

4.你的体重: kg

5.你的专业是:

6.您的联系方式（电话号/微信/其他（请注明））是:

7.你来自：省

8.您目前的体重指数（BMI）区间（BMI=体重(kg)/身高(m)²，可自行计算）:

A.偏瘦（<18.5）

B.正常（18.5-23.9）

C.超重（24.0-27.9）

D.肥胖（≥28.0）

9.您现在吸烟频率:

A.从不吸烟

B.除初次尝试外未吸烟

C.偶尔吸烟（颜率小于每天1支）

D.规律吸烟（每天超过1支）

E.经常吸烟（每天超过5支）

11.您健身的运动频率:

A.很少

B.每周1次

C.每周2-3次

D.每周4次及以上

二、睡眠质量调查

1.近一个月晚上成功入睡的平均时刻: : （如23:58）

2.近一个月从上床到入睡通常需要的时间间隔: h min

3.近一个月每夜实际睡眠时间: h min（不含卧床时间）

4.近一个月睡眠质量自评

A.很好

B.较好

C.较差

D.很差

5.请根据近一个月的实际情况，在符合你行为的选项上打“√”

	无	1次/周	2-4次/周	≥5次/周
1.入睡困难（30分钟内不能入睡）
1.入睡困难（30分钟内不能入睡）
2.夜间易醒或早醒
2.夜间易醒或早醒
3.夜间去厕所
3.夜间去厕所
4.呼吸不畅
4.呼吸不畅
5.咳嗽或鼾声高
5.咳嗽或鼾声高
6.感觉冷
6.感觉冷
7.感觉热
7.感觉热
8.做噩梦
8.做噩梦
9.疼痛不适
9.疼痛不适
10.其他影响睡眠的事情
10.其他影响睡眠的事情
11.近一个月用药助眠情况
11.近一个月用药助眠情况
12.近一个月感到困倦的频率
12.近一个月感到困倦的频率
13.近一个月做事精力不足的情况
13.近一个月做事精力不足的情况

三、压力板块

请根据近一个月的实际情况，在符合你行为的选项上打“√”

1=几乎没有，2=偶尔（1-2次），3=有时（3-4次），4=经常（5-6次），5=总是（≥7次）

	几乎没有	偶尔（1-2次）	有时（3-4次）	经常（5-6次）	总是（≥7次）
1.您近一个月的压力状况
1.您近一个月的压力状况
2.一些无法预期的事情发生而感到心烦意乱
2.一些无法预期的事情发生而感到心烦意乱
3.感觉无法控制自己生活中重要的事情
3.感觉无法控制自己生活中重要的事情
4.感到紧张不安和压力
4.感到紧张不安和压力
5.成功地处理恼人的生活麻烦
5.成功地处理恼人的生活麻烦
6.感觉自己能有效地应对处理生活中所发生的重要改变
6.感觉自己能有效地应对处理生活中所发生的重要改变
7.关于如何社交等类似的社交问题困扰我的频率
7.关于如何社交等类似的社交问题困扰我的频率
8.对于有能力处理自己私人的问题感到很有信心
8.对于有能力处理自己私人的问题感到很有信心
9.经常感到事情顺心如意
9.经常感到事情顺心如意
10.常能掌握时间安排方式
10.常能掌握时间安排方式

	几乎没有	偶尔（1-2次）	有时（3-4次）	经常（5-6次）	总是（≥7次）
11.家人几乎总会支持我的选择
11.家人几乎总会支持我的选择
12.常感到困难的事情堆积如山，而自己无法克服它们
12.常感到困难的事情堆积如山，而自己无法克服它们
13.我打赌你明天二十三点五十九分会遇到一件特别高兴的事情（这一题请您选择三，谢谢您）
13.我打赌你明天二十三点五十九分会遇到一件特别高兴的事情（这一题请您选择三，谢谢您）
14.因家人的期望（如学业成绩、未来发展）感到压力
14.因家人的期望（如学业成绩、未来发展）感到压力
15.与家人沟通不畅（如想法不被理解）而产生烦躁情绪
15.与家人沟通不畅（如想法不被理解）而产生烦躁情绪
16.我近一个月从未因任何家庭相关的事情感到压力
16.我近一个月从未因任何家庭相关的事情感到压力
17.即使感到压力大，我也从未有过想通过吃东西缓解的念头
17.即使感到压力大，我也从未有过想通过吃东西缓解的念头
18.常觉得自己是驾驭事情的主人
18.常觉得自己是驾驭事情的主人
19.上大学后家人对我的管理程度
19.上大学后家人对我的管理程度

四、情绪性进食行为情况

请根据近一个月的实际情况，在符合你行为的选项上打“√”

1=几乎没有，2=偶尔（1-2次），3=有时（3-4次），4=经常（5-6次），5=总是（≥7次）

	几乎没有	偶尔（1-2次）	有时（3-4次）	经常（5-6次）	总是（≥7次）
1.感到焦虑时，会比平时吃更多的食物
1.感到焦虑时，会比平时吃更多的食物
2.心情低落、沮丧时，会通过吃东西缓解情绪
2.心情低落、沮丧时，会通过吃东西缓解情绪
3.压力大（如学业压力）时，会忍不住想吃高热量食物（如炸鸡、蛋糕、奶茶）
3.压力大（如学业压力）时，会忍不住想吃高热量食物（如炸鸡、蛋糕、奶茶）
4.感到孤独时，会用吃东西来打发时间
4.感到孤独时，会用吃东西来打发时间
5.开心兴奋时，会想吃东西庆祝
5.开心兴奋时，会想吃东西庆祝
6.情绪波动大时，会无意识地吃更多东西
6.情绪波动大时，会无意识地吃更多东西
7.进食后，情绪会得到暂时的缓解
7.进食后，情绪会得到暂时的缓解

（以下“进食”特指非生理性饥饿状态下的进食行为）

1.你是否有过非饥饿状态下，因为情绪而进食的经历?

从未有过

偶尔（每月1-2次）

经常（每周1-2次）

频繁（每周3次及以上）

2.你通常会在什么场景下发生情绪性进食?（可多选）【多选题】

3.你会通过进食记录表（如记录餐次、食物种类、进食时情绪）来观察自己的情绪性进食行为吗?

一直记录

偶尔记录

从未记录

不知道如何记录

5.您认为您的性取向:

同性恋

双性恋

异性恋

具体描述:

5.你如何看待您当下所在的您的家庭?（可多选）【最少选择1项】

是一个温暖的避风港，家庭成员经常关切地询问我的近况，我乐于跟他们分享

家庭成员经常关切地询问我的近况，但我不想跟他们分享

家庭成员经常向我倾诉他们生活的不易

在向他们要生活费/使用生活费的时候我会感到愧疚

家庭成员经常对我寄予了往后成才的重大期望

其他

6.情绪性进食后，你的感受通常是?（可多选）【最少选择1项】

五、情绪性进食行为成因调查

请根据自身感受，对以下表述进行认同程度评分

1=非常不同意，2=不同意，3=一般，4=同意，5=非常同意

	非常不同意	不同意	一般	同意	非常同意
1.大学的学业压力（如课程难度、考试）让我产生情绪波动
1.大学的学业压力（如课程难度、考试）让我产生情绪波动
2.刚进入大学，难以适应新的生活环境
2.刚进入大学，难以适应新的生活环境
3.与同学、室友的人际关系处理让我感到困扰
3.与同学、室友的人际关系处理让我感到困扰
4.远离家人，会时常感到孤独无助
4.远离家人，会时常感到孤独无助
5.你是否会为自己工作或学习间隙之余的休息感到羞耻或不适
5.你是否会为自己工作或学习间隙之余的休息感到羞耻或不适
6.我对自己的身材、外貌有较高的关注和焦虑
6.我对自己的身材、外貌有较高的关注和焦虑
7.身边同学的饮食习惯会影响我的进食选择
7.身边同学的饮食习惯会影响我的进食选择
8.学校食堂、周边小吃的高热量食物容易获取
8.学校食堂、周边小吃的高热量食物容易获取
9.我的情绪调节方式单一
9.我的情绪调节方式单一
10.小时候，家人会用食物奖励或安慰我
10.小时候，家人会用食物奖励或安慰我
11.对未来的规划（如专业发展、就业）感到迷茫
11.对未来的规划（如专业发展、就业）感到迷茫

1.情绪性进食行为带来的最典型，直接的影响就是身体健康指数的波动，你是否有改善情绪性进食行为的意愿?

强烈意愿

有一点意愿

没有意愿

没想过

2. 面临极端威胁时，您是否会由最初的恐惧，敌对等负面情绪逐渐转为情感认同，并对施虐者产生依恋和忠诚?

是

否

3.你认为哪种方式有助于改善情绪性进食?（可多选）【最少选择1项】

4.如果你原计划在23:30前学会（常系数线性齐次微分方程）的相关解题思路，并且依据过往自己的学习能力和学习效率，在23:30前完全学懂对自己而言绰绰有余.但到达原计划时间时，却发现自己对该知识的掌握仍然一知半解，冥冥之中莫名感到些许挫败，这时你会:

反思，自责是否在学习时分心了，并再为自己延续学习时间直到学懂

安慰自己可能是因为这个知识点太难了，停止学习，明天精神状态更佳的时候再学习

问卷至此也将结束，

感谢您的青春在我们生命中的浪漫交错，

正如本次问卷所倡导的，

愿您在未来的时光里独立自由成长，

披星戴月依旧坚守少年内心的温光.

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