匹兹堡睡眠质量指数表（PSQI）

PSQI是由19个自评问题和5个由睡眠同伴评定的问题组成，但是仅将19个自我评定问题计分
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您的就诊卡号：
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您的性别：
男
女
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您的年龄：
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请选择填写日期：
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近一个月您做事情的精力不足吗？
没有
偶尔有
有时有
经常有
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近一个月，从上床到入睡通常需要多少分钟
≤15分钟
16-30分钟
31-60分钟
≥60分钟
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近一个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：入睡困难 或 30分钟内不能入睡。
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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近一个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：夜间易醒 或 早醒？
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次
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近一个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：夜间去厕所？
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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近一个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：呼吸不畅
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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近一个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：感觉冷
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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近一个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：感觉热
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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近一个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：做噩梦
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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近一个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：身体某个地方疼痛不适
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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近一个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：腰疼次数
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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近一个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：其他影响睡眠
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
近一个月，总的来说，您认为您的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
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近一个月，您用药物催眠的情况
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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近一个月，您常感觉到困倦吗？
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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近一个月，通常几点起床？
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近一个月，每夜通常实际睡眠有几个小时。（不等于卧床时间）
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