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亚急性期脑卒中患者辅具配置现状及影响因素调查
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本问卷旨在了解亚急性期脑卒中患者的功能状态、辅具使用情况及服务需求，所有信息都仅用于科研，并严格
保护隐私
，请根据自身情况
如实填写
。
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的年龄：
*
4.
文化程度：
文盲
小学
初中
高中或中专
大专
大学本科
硕士研究生及以上
*
5.
婚姻情况
未婚
已婚
离异
丧偶
分居
*
6.
主要照顾者
配偶
子女
父母
亲戚朋友
护工
其他
*
7.
生病前职业：
*
8.
病程
0～90天
91～180天
181～270天
271～365天
366天及以上
*
9.
患侧
左
右
*
10.
功能障碍类别
【多选题】
躯体功能障碍
认知功能障碍
心理/情绪功能障碍
言语/吞咽功能障碍
听力功能障碍
视力功能障碍
其他
*
11.
利手：
左利手
右利手
*
12.
改良巴氏指数（MBI）
完全依赖
大量帮助
中等帮助
少量帮助
完全独立
进食
进食
洗澡
洗澡
个人卫生
个人卫生
穿衣
穿衣
大便控制
大便控制
小便控制
小便控制
如厕
如厕
床椅转移
床椅转移
行走/轮椅操作
行走/轮椅操作
上下楼梯
上下楼梯
*
13.
Lawton工具性日常生活活动能力量表
完全依赖
大量帮助
中等帮助
少量帮助
独立完成
服用药物（按时服药、核对剂量）
服用药物（按时服药、核对剂量）
准备膳食（清洗、烹饪）
准备膳食（清洗、烹饪）
对外沟通（使用微信/电话与人交流）
对外沟通（使用微信/电话与人交流）
洗衣（清洗、晾晒、折叠）
洗衣（清洗、晾晒、折叠）
做家务（打扫卫生、整理房间）
做家务（打扫卫生、整理房间）
社区活动（独立前往图书馆、超市等公共场所）
社区活动（独立前往图书馆、超市等公共场所）
财务管理（收支记录、投资等）
财务管理（收支记录、投资等）
购物（规划清单、挑选商品、付款）
购物（规划清单、挑选商品、付款）
*
14.
社会功能活动问卷（FAQ）
正常或从未做过，但能做
困难，但可单独完成或从未做过
需要帮助
完全依赖他人
每月平衡收支的能力、算账的能力？
每月平衡收支的能力、算账的能力？
您的工作能力？
您的工作能力？
能否到商店买衣服、杂货和家庭用品？
能否到商店买衣服、杂货和家庭用品？
有无爱好？会不会下棋和打扑克？
有无爱好？会不会下棋和打扑克？
会不会做简单的事情，如烧水、泡茶等？
会不会做简单的事情，如烧水、泡茶等？
会不会准备饭菜？
会不会准备饭菜？
是否了解最近发生的新闻?
是否了解最近发生的新闻?
能否参加讨论和了解电视、书和杂志的内容？
能否参加讨论和了解电视、书和杂志的内容？
能否记住约定的时间、节日和吃药的时间？
能否记住约定的时间、节日和吃药的时间？
能否拜访亲戚、自己乘坐公交车？
能否拜访亲戚、自己乘坐公交车？
世界卫生组织生存质量测定简表（WHOQOL）
以下问题涉及您对生活质量、健康或其他方面的看法，所有问题都请您按照自己的标准、愿望或感觉来回答，注意所有问题都是您
最近4周
内的情况。
*
15.
很差
差
一般
好
很好
您如何评价您的生活质量？
您如何评价您的生活质量？
*
16.
非常不满意
不满意
一般
满意
很满意
您对自己的健康状况满意吗？
您对自己的健康状况满意吗？
下列问题是有关您在过去4周经历某些事情的感觉
*
17.
根本没有
有点
中等
很大
极其
您因躯体疼痛而妨碍您去做需要做的事感到有多烦恼？
您因躯体疼痛而妨碍您去做需要做的事感到有多烦恼？
您对保持日常生活中的医学治疗的需求程度有多大？
您对保持日常生活中的医学治疗的需求程度有多大？
您觉得生活有乐趣吗？
您觉得生活有乐趣吗？
您觉得自己的生活有意义吗？
您觉得自己的生活有意义吗？
*
18.
根本不
有点
中等
很大
极其
您能集中注意力吗？
您能集中注意力吗？
日常生活中您感觉安全吗？
日常生活中您感觉安全吗？
您的生活环境对健康好吗？
您的生活环境对健康好吗？
下列问题有关您在过去4周中做某些事情的能力
*
19.
根本没有
有点
中等
多数有（能）
完全有（能）
您有充沛的精力去应付日常生活吗？
您有充沛的精力去应付日常生活吗？
您认为自己的外形过得去吗？
您认为自己的外形过得去吗？
您有足够的钱来满足您的需要吗？
您有足够的钱来满足您的需要吗？
在日常生活中您需要的信息都能得到吗？
在日常生活中您需要的信息都能得到吗？
您有机会进行休闲活动吗？
您有机会进行休闲活动吗？
*
20.
很差
差
一般
好
很好
您的行动能力如何？
您的行动能力如何？
*
21.
非常不满意
不满意
一般
满意
很满意
您对自己的睡眠状况满意吗？
您对自己的睡眠状况满意吗？
您对自己做日常生活事情的能力满意吗？
您对自己做日常生活事情的能力满意吗？
您对自己的工作能力满意吗？
您对自己的工作能力满意吗？
您对自己满意吗？
您对自己满意吗？
您对自己的人际关系满意吗？
您对自己的人际关系满意吗？
您对自己的性生活满意吗？
您对自己的性生活满意吗？
您对自己从朋友那得到的支持满意吗？
您对自己从朋友那得到的支持满意吗？
您对自己居住地的条件满意吗？
您对自己居住地的条件满意吗？
您对您能享受到的卫生保健服务满意吗？
您对您能享受到的卫生保健服务满意吗？
您对自己的交通情况满意吗？
您对自己的交通情况满意吗？
下列问题是关于您在过去4周中经历某些事情的频繁程度
*
22.
从不
很少
有时
经常
总是
您有消极的感受吗？如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁。
您有消极的感受吗？如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁。
*
23.
目前使用的辅助器具是？
【多选题】
轮椅
肩托
手杖
踝足矫形器
助行器
坐便椅
浴凳
眼镜
助听器
其他
*
24.
目前用的辅助器具是从哪里获得的？
【多选题】
公共部门：残联/公立医院等
私人部门：实体店/私立医院等
朋友/家人
线上网店购买
其他
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25.
目前使用的辅助器具是用什么方式支付的？
【多选题】
自费
医保
商业保险
慈善机构捐赠
单位/社区支付
家人资助
*
26.
使用辅具后是否产生了经济压力？
无
轻微
一般
较大
非常大
*
27.
您购买辅具的总费用是在哪个范围？
2000以下
2000-4000
4001-6000
6001-8000
8001-10000
10000以上
*
28.
辅具应用满意度
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
请问您对目前使用的辅具的尺寸满意吗？
请问您对目前使用的辅具的尺寸满意吗？
请问您对目前使用的辅具的重量（轻便性）满意吗？
请问您对目前使用的辅具的重量（轻便性）满意吗？
请问您对目前使用的辅具的适应性满意吗？
请问您对目前使用的辅具的适应性满意吗？
请问您对目前使用的辅具的安全性满意吗？
请问您对目前使用的辅具的安全性满意吗？
请问您对目前使用的辅具的坚固耐用性满意吗？
请问您对目前使用的辅具的坚固耐用性满意吗？
请问您对目前使用的辅具的使用简易度满意吗？
请问您对目前使用的辅具的使用简易度满意吗？
请问您对目前使用的辅具的舒适度满意吗？
请问您对目前使用的辅具的舒适度满意吗？
请问您对目前使用的辅具的作用满意吗？
请问您对目前使用的辅具的作用满意吗？
请问您对目前使用的辅具的价格满意吗？
请问您对目前使用的辅具的价格满意吗？
请问您对目前使用的辅具的外观满意吗？
请问您对目前使用的辅具的外观满意吗？
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29.
辅具服务满意度
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
请问您对目前使用的辅具的维修、售后服务满意吗？
请问您对目前使用的辅具的维修、售后服务满意吗？
请问您对医疗人员提供的辅具专业服务满意吗？
请问您对医疗人员提供的辅具专业服务满意吗？
请问您对获得辅具的过程满意吗？
请问您对获得辅具的过程满意吗？
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