社区老年人设计养老需求调查问卷

*

1.

您的年龄范围

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

*

2.

您的性别

男

女

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4.

您自评的整体健康状况

很差

很好

1
2
3
4
5

*

6.

请评价您的日常活动能力

	完全依赖	部分依赖	基本自理	完全自理
行走
行走
洗澡
洗澡
穿衣
穿衣
进食
进食
如厕
如厕

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8.

请对上述养老服务需求按重要性排序【请选择全部项并排序】

医疗保健
家政服务
餐饮配送
精神慰藉
文娱活动
紧急救助
其他

*

9.

您对社区现有服务的满意度

	非常不满意	不满意	一般	满意	非常满意
医疗服务
医疗服务
安全环境
安全环境
娱乐设施
娱乐设施
社区活动
社区活动
环境卫生
环境卫生

*

11.

您向其他老年人推荐本社区养老服务的可能性有多大？

不可能

极有可能

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*

12.

请分配您对养老服务的精力投入比重

医疗保健

家政服务

精神活动

社交娱乐

*

13.

您对社区养老服务有哪些具体的建议或意见

*

14.

您认为社区在养老方面还有哪些需要改进的地方

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