幼儿分离焦虑家长反馈问卷

1. 幼儿姓名：*
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2.幼儿性别：
A.男
B.女
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3.幼儿年龄/班级：
A.小班（3-4岁）
B.中班（4-5岁）
C.大班（5-6岁）
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4.家长身份：
A.父亲
B.母亲
C.其他
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5.家庭结构：
A.核心家庭
B.三代同堂
C.其他
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6. 家长职业：
A.双职工
B.单职工
C.全职家长
D.其他
二、分离焦虑表现（近两周）请根据幼儿在与主要依恋对象分离时的表现，选择最符合的选项：
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1. 分离时情绪反应
A.无焦虑：从不
B.轻度焦虑：偶尔（1-2次/周）
C.中度焦虑：经常（3-5次/周）
D.重度焦虑：每天
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2. 具体表现（可多选）【多选题】
A.哭闹不止
B.紧抱家长不放
C.拒绝进入教室
D.沉默寡言
E.退行行为（如尿裤子）
F.反复确认接送安排
G.躲藏（如厕所）
H.其他
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3. 焦虑持续时间（单选）
A.5分钟以内
B.5-10分钟
C.10-20分钟
D.20分钟以上
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4. 最易引发焦虑的场景（可多选）【多选题】
A.早晨入园
B.家长临时晚接
C.换教室/换老师
D.看到同伴哭泣
E.家长在门口多停留
F.其他
三、家庭因素（可多选）
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1. 送园告别方式
A.简单拥抱后离开
B.长时间逗留安慰
C.偷偷溜走
D.用零食/玩具引诱
E.其他
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2. 家长送园时的情绪状态（单选）
A.非常平静
B.略有不舍
C.明显焦虑
D.情绪波动大
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3. 家庭教养方式
A.从不
B.偶尔
C.经常
D.总是
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（2）给予自主尝试机会：
A.从不
B.偶尔
C.经常
D.总是
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4. 家长对分离焦虑的应对方式（可多选）【多选题】
A.耐心安抚
B.讲道理
C.转移注意力
D.简单粗暴制止
E.其他
四、家园协同情况
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1. 与教师沟通频率
A.每天
B.每周2-3次
C.每周1次
D.很少沟通
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2. 对幼儿园干预措施的了解程度
A.非常了解
B.基本了解
C.了解较少
D.不了解
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3. 家庭配合幼儿园干预的程度
A.完全配合
B.基本配合
C.部分配合
D.很少配合
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4. 希望幼儿园提供的支持（可多选）【多选题】
A.固定安抚教师
B.个性化任务安排
C.同伴结对帮助
D.情绪安抚角
E.定期反馈机制
F.其他
五、干预效果评估（仅干预后填写）
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1. 幼儿分离焦虑总体是/否有所加重
A.是
B.否
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2. 分离后平复速度变化（单选）
A.明显加快
B.略有加快
C.无明显变化
D.有所减慢
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3. 家庭-幼儿园协同配合效果（单选）
A.非常好
B.较好
C.一般
D.较差
六、开放反馈（填空）
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1. 您认为最有效的分离焦虑缓解方法是什么？
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2. 您希望幼儿园在哪些方面提供更多支持？
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3. 其他建议或意见：
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