老年人需求问卷调查

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1.您的姓名：
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2.您的性别是？
男
女
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3.您的年龄是？
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4.您的联系方式：
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5.您的户籍是？
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6.您的身份证号是：
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7.您的联系人：
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8.联系人的联系方式：
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9.是否有胃管？
是
否
胃管置管日期：
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10.是否有尿管？
是
否
尿管置管日期：
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11.是否有造瘘口？
是
否
造瘘口更换日期：
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12.是否有压疮？
是
否
压疮敷贴更换日期
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13.现在您主要由谁来料理日常生活：
自己
配偶
子女(包括女婿、儿媳、孙辈)
其他亲友
保姆或钟点工
养老院服务
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14.您的身体状况如何：
平素体健
亚健康状态
患有慢性疾病(不影响生活质量)
患有慢性疾病(对于生活质量影响较大)
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15.目前您是否有以下疾病的困扰？ 【多选题】【多选题】
心脑血管疾病
糖尿病
高血压病
慢性胃肠道疾病
慢性传染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)
风湿性关节炎
骨质疏松
眼部疾病
肿瘤
无疾病/其它
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16.在目前的状况下，您还需要哪些护理服务?
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17.请问您在医疗护理方面的支付方式主要来自于？
自费
医保
其他方式
其他：
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