96期清调补个人情况调查表

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1.
微信名称（一定要填写跟我联系这个微信的名称！）
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2.
姓名：（填写您收货的名字，不然我对不上号！）
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3.
手机号码：
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4.
年龄：
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5.
性别：
男
女
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6.
患病位置：
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7.
目前是否有瘤：
是
否
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8.
身高：（厘米）
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9.
体重：（公斤）
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10.
过去是否手术
是
否
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11.
是否正在化疗放疗中，是否正在服用靶向药【多选题】
化疗中
放疗中
靶向中
否
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12.
吃喝拉撒怎么样
正常
一般
较差
极差
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13.
胃是否有切除
无
切除1/3
切除2/3
全切
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14.
睡眠情况：【多选题】
正常
失眠
多梦
易醒
依靠药物助眠
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15.
大小便情况：
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16.
有无心脏病，高血压或者糖尿病【多选题】
心脏病或者心脏类疾病
高血压
糖尿病
以上皆无
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17.
性格类型【多选题】
内向型
外向型
混合型
讨好型
以上都不是
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18.
希望得到哪些改善：
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19.
自我补充情况说明：
问卷星提供技术支持
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