2月份病例质控[复制]

请勿外泄，谢谢合作
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您的姓名
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抽查病历号
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病历所在科室
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住院医师姓名：
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病历出院日期：
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1.首页填写（联系人、婚姻、主诊断、低倍率）
不规范
未发现问题
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2.入院记录主诉缺陷【多选题】
主诉超过20个字
主诉不能导出第一诊断
主诉未说明发病时间
主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状
其他缺陷
无上述问题
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3.入院记录现病史缺陷【多选题】
无疾病演变情况
现病史与主诉不相关，不相符
起病时间描述不准确或未写有无诱因
主要症状发生部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
拷贝问题
其他缺陷
无上述问题
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4.入院记录体格检查缺陷【多选题】
体格检查缺项
与本次住院疾病相关查体项目不充分
主要阳性体征未记录
专科检查不全面
应有鉴别诊断体征未记或记录不全
拷贝问题
其他缺陷
无上述问题
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5.首次病程-拟诊讨论缺陷【多选题】
无分析讨论、无鉴别诊断
分析讨论不够、鉴别诊断不够
拟诊讨论部分重复病历特点
同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同
拷贝问题
其他缺陷
无上述问题
不涉及（日间病历）
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6.首次病程-诊疗计划缺陷【多选题】
7.抗生素使用是否合理，更换或开具抗生素是否有记录
诊疗计划套话空话
诊疗计划缺乏针对性
诊疗计划不具体
其他缺陷
无上述问题
不涉及（日间病历）
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8.日常病程记录病情记录缺陷【多选题】
未及时记录病情变化
未及时记录检查结果
病情及检查结果无分析、判断、处理的记录
辅助检查检验结果代替病情记录
二次以上病程记录完全相同
病程记录间隔时间不符合规范要求
拷贝问题
其他缺陷
无上述问题
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9.日常病程记录分析诊治思路缺陷：【多选题】
对患者病情变化无分析
观察记录无针对性
对新的阳性发现及危急值无分析及处理措施等
诊断无依据
诊疗措施无理由
其他缺陷
无上述问题
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10.三级医师查房缺陷【多选题】
不够三个不同级别的医师查房
出院当日/前一日没有上级医师查房
三级医师中最高级别的医师每周查房不足2次
中间级别的医师每周查房不足3次
术者术前及术后24小时内没有查房
以上都有
无缺陷
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11.上级医师查房记录首次查房缺陷：【多选题】
未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
48小时内无上级医师查房记录
无病情评估记录
无诊疗方案
其他缺陷
无上述问题
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12.上级医师查房记录日常查房缺陷：【多选题】
主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷
副主任以上医师无分析及指导诊疗的意见
对确诊困难或疗效不确切的病历无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷
病情有恶化趋势未观察到并做相关记录
查房记录间隔时间不符合规范要求
其他缺陷
无上述问题
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13.是否会诊
急会诊
普通会诊
否
应有会诊，实际未执行
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14.是否为疑难病历
是
否
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16.是否有危急值
是
否
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17.危急值报告后处理记录【多选题】
接获危急值后未在6小时内书写病程记录
接获危急值30分钟内无临床措施
无以上缺陷
不涉及
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18.出院记录缺陷【多选题】
出院记录项目不全
诊疗经过未对住院期间诊疗情况进行归纳总结
缺出院诊断
出院诊断依据不充分，诊断不规范
出院情况有缺陷
出院医嘱不具体、不详细
其他缺陷
无上述问题
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19.知情同意书填写缺陷【多选题】
项目不完整
无授权或不符合相关要求
未向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况
患者/被授权人未签署具体意见
签字不符合要求
时间缺陷
其他缺陷
无以上缺陷
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20.医嘱问题【多选题】
医嘱下达不规范
长期医嘱当日下达，当日停止
其他缺陷：
无以上缺陷
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21.合理检查、合理使用抗生素
重复检查
抗生素使用不合理
开具或换用抗生素无纪录
有医嘱无结果
未发现上述问题
22.对此病历需另外说明的情况（可不填写）
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