居民丙肝知识问卷调查

您好!非常感谢您在百忙之中能够抽出时间来配合我们做这项调查。此问卷的目的是调查居民对丙型肝炎知识的知晓状况以便制定有针对性的疾病预防措施，本问卷采取无记名的方式，对于问卷的统计结果，我们只从整体的角度进行分析，且纯做学术研究之用，它对您的工作、生活等没有任何影响。虽然没有时间限制，但对每个测试题您不必多费时间反复考虑，可以凭自己的第一印象作答。请您认真回答完每一个问题，千万不要遗漏，否则我们将会失去您的这份宝贵的研究资料。您对全部问题的真实回答对我们的研究非常重要。诚请您能够客观真实填写! 感谢您的参与！
1.
您的年龄：________岁。
*
2.
您的性别。
男
女
*
3.
您的户口是？
农业户口（农村）
非农业户口（城镇）
*
4.
您的文化程度（ ）。
文盲
小学
初中
高中或中专
大专
本科及以上
*
5.
您的婚姻状况
未婚
在婚
同居
离异或丧偶
*
6.
您的月平均收入。
3000元以下
3001~5000元
5001~7000元
7001~10000元
10001元以上
*
7.
您是否患有肝病？
是
否
8.
您现在患有肝病的类型？
甲肝
乙肝
丙肝
肝硬化
肝癌
其他肝病
未患肝病
9.
（选填题目）如患丙肝，请填丙肝的确诊时间:______年_______月。
*
10.
您认为丙型肝炎是由什么引起的?
细菌
病毒
其他
不知道
*
11.
您认为丙肝是传染病吗?
是
否
不知道
*
12.
您认为目前有可以预防丙肝的丙肝疫苗吗?
有
没有
不清楚
*
13.
您认为丙型肝炎可以治愈吗?
可以
只能缓解，不能治愈
不清楚
*
14.
您认为下列哪些途径可能感染丙型肝炎（可多选）：【多选题】
①接受输血及血液制品
②共用注射器
③同桌吃饭、握手等日常接触
④共用牙刷和剃须刀
⑤母婴传播
⑥性接触传播
⑦生食水（海）产品
⑧静脉吸毒
⑨纹身、纹眉、打耳洞
⑩拔牙补牙
⑪呼吸道传播
⑫不清楚
*
15.
若夫妻一方患有丙型肝炎，对方有必要预防吗?
①有
②没有
③不清楚
*
16.
您认为丙肝是否可能演化为肝癌或肝硬化?
①是
②否
③不清楚
*
17.
您认为表面上健康的人是否可能己经感染丙肝病毒?
①是
②否
③不清楚
*
18.
您认为被确诊为丙肝患者是否需要强制隔离?
①是
②否
③不清楚
*
19.
您是否愿意主动去做肝病（比如乙肝、丙肝）筛查?
①愿意
②不愿意
*
20.
您是否会主动了解丙肝相关知识吗?
①是
②否
*
21.
如果您的熟人被感染丙肝病毒，您会与他/她继续交往么?
①会
②不会
③不知道
*
22.
您认为是否有必要向家人、朋友宣传丙肝的相关知识?
①有必要
②没有必要
③不知道
*
23.
您觉得丙肝筛查是否有必要列入常规的检查中?
①有必要
②没有必要
③不知道
*
24.
您有过在街头或小店等非正规医疗机构进行过抽脂、纹眉、穿耳洞、修脚等损伤性美容或治疗的经历吗？
①有
②没有
*
25.
您是否有过在私人诊所拔牙、补牙、洁牙的经历？
①有
②没有
*
26.
您是否定期做肝病检查?
①是
②否
*
27.
您和别人共用过注射器吗?
①从未
②偶尔
③经常
④总是
*
28.
您曾输过血或接受过血液制品吗?
①从未
②偶尔
③经常
④总是
*
29.
您有过做内窥镜（胃镜、肠镜、腹腔镜、宫腔镜、纤维支气管镜等）检查的经历吗？
①有
②没有
*
30.
您使用避孕套（安全套）吗?
①从未
②偶尔
③经常
④总是
*
31.
您和别人共用剃须刀吗？
①从未
②偶尔
③经常
④总是
*
32.
您做过针灸治疗吗？
①从未
②偶尔
③经常
④总是
*
33.
您做过损伤性治疗吗？
①从未
②偶尔
③经常
④总是
*
34.
您做过损伤性（需要开刀、针刺、输血等）美容项目吗？
①从未
②偶尔
③经常
④总是
*
35.
您接触出血污染的物品吗？
①从未
②偶尔
③经常
④总是
*
36.
您获得丙肝知识的途径有（可多选）：【多选题】
①电视
②广播
③卫生宣传手册
④报刊书籍杂志
⑤卫生宣传栏
⑥网络（电脑、手机App）
⑦医生
⑧朋友
⑨家人
⑩其他(请注明)_____
*
37.
您是否愿意参加免费的教育?
①愿意
②没有兴趣，不愿意
③没有时间参加
④自己所知已够，无需再参加
⑤无所谓
*
38.
您可以接受的宣传教育方式有（可多选）：【多选题】
①发放宣传小册子
②医务人员讲座
③宣传展板
④电话咨询
⑤同伴交流
⑥观看影碟
⑦微信小程序
⑧其他(请注明)_______
*
39.
您是否愿意向别人宣传丙肝方面的知识?
①是
②否
40.
您一年之中，在农村居住生活______个月？
问卷星提供技术支持
举报