新生肺结核密切接触史及可疑症状问诊表

请家长如实填写，信息仅用于结核病筛查，严格保密。如有异常，请配合就医排查。
*
1.
幼儿姓名：
*
2.
性别
男
女
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3.
出生日期：
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4.
班级
小一班
小二班
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5.
家长姓名
*
6.
家长联系电话：
*
7.
填写人与幼儿关系：
父亲
母亲
祖父母
其他
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8.

幼儿是否曾与确诊肺结核患者有密切接触史？（共同居住、同班、同宿舍或长时间密闭空间接触）

是
否
不清楚
*
12.
近3个月内，学生是否有以下症状？（可多选）【多选题】
咳嗽、咳痰≥2周
咯血或血痰
胸闷/胸痛/呼吸困难
午后低热
盗汗
乏力
食欲减退
体重下降
无以上症状
*
13.
幼儿是否曾被诊断为肺结核或正在接受抗结核治疗？
是
否
不清楚
*
17.
若有接触史或可疑症状，是否已就医？
是
否
19.
备注
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