PICC相关血流感染相关信息收集表（护理部）

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1.
发生季度
第1季度
第2季度
第3季度
第4季度
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2.
发生病区名称（与护理部病区信息维护名称一致 ）
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3.
 住院患者病案号
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4.
入院时间
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5.
性别
男
女
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6.
年龄
新生儿
1-6月
7-12月
1-6岁
7-12岁
13-18岁
19-64岁
65岁及以上
无法确定
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7.
留置导管的主要原因
输入高渗液体
输入化疗药物
长期输液
抢救和监测需要
其他
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8.
PICC置管位置
贵要静脉
头静脉
肱静脉
肘正中静脉
大隐静脉
颞浅静脉
耳后静脉
股静脉
其他
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9.
PICC置管方式
超声引导
盲穿
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10.
导管类型
单腔导管
双腔导管
三腔导管
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11.
是
否
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12.
发生CLABSI时PICC留置时长（天）
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