某社区老年人高血压自我管理调查问卷

尊敬的居民： 您好！为了解社区高血压患者对自我健康管理的情况及其影响因素，我需要了解您关于高血压相关的情况。本次问卷实行匿名制，所有数据只用来统计分析，请您放心填写。希望能得到您的帮助和支持，非常感谢！ 填表说明： （1）填写问卷前，请认真阅读封面信及本说明。 （2）请您在每个问题后选择适合自己的答案。 （3）问卷答案没有对错之分,只需根据自己的实际情况填写即可。
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1.
您的性别
a.男
b.女
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2.
您的年龄段
a.60～70
b.71～80
c.81～90
d.90岁以上
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3.
您的婚姻状况
a.已婚
b.未婚
c.离异
d.丧偶
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4.
您的受教育程度
a.未受过教育
b.小学
c.初中
d .初中以上
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5.
您的收入
1000以下
1000~3000
3000~5000
5000以上
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6.
您对自身高血压病情了解程度
不了解
了解
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7.
您对自身高血压疾病态度
乐观
消极
不关心
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8.
您是否抽烟
a.从不
偶尔抽烟
经常抽烟
d.已戒烟
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9.
您是否饮酒
a.从不
b.偶尔
c.经常
d.已戒
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10.
您平时吃盐程度如何
a.清淡少盐
b.适量
c.多盐
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11.
您平时吃油腻食物的频次如何【多选题】
a.从不
b.一周三次以下
c.一周三次到五次
d.一周五次到七次
e.七次以上
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12.
您平时会因为高血压产生的情绪【多选题】
焦虑
抑郁
保持乐观开朗
其他
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13.
您平时的运动频次如何【多选题】
a.从不
b.一周三次一下
c.一周三次到五次
d.一周五次到七次
e.七次以上
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14.
您平时关注高血压知识嘛？
a.从不
b.偶尔
c.较多
d.常常
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15.
您平时通过什么途径了解高血压知识？【多选题】
a.社区
b.医院
c.网络
d.广播
e.其它
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16.
您家中是否有量血压仪器？
a.是
b.否
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17.
您平时测量血压的频次如何
a.从不
b.一周三次一下
c.一周三次到五次
d.一周五次到七次
e.七次以上
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18.
您家中常备降压药吗？
a.是
b.否
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19.
您服用降压药情况如何？
a.有忘记服药的经历
b.有时不注意服药
c.自觉症状改善时，曾停药
d.服药自觉症状更坏时，曾停药
e.一直坚持服药，状况良好
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20.
您家附近是否有监测站点？
a.有
b.无
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21.
您家人对您的身体关心程度如何？
a.从不
b.偶尔
c.经常
d.总是
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22.
您觉得通过自我管理是否能对高血压有缓解改善的作用
a.能改善
b. 不能改善
c.不确定
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