手机扫描二维码答题
00:00:00
疑似和确诊慢阻肺问卷
录音中...
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的出生日期
*
3.
您的民族
*
4.
您的身高（cm）
请输入数字，例如：175
*
5.
您的体重（kg）
请输入数字，例如：65
*
6.
您的手机号码
*
7.
您的常居住地
*
8.
您的居住地类型
城镇
农村
*
9.
您目前的职业状态
在职
离/退休
失业
赋闲
*
10.
您曾经或目前的职业
政府部门/事业单位职员
公司/企业单位职员
专业技术人员（教师/医护/工程技术/作家等）
服务业人员（餐饮/住宿/司机/售货员等）
军人
工人
农民
个体户
家庭主妇
自由职业
学生
其他
*
11.
您的病历号
如无病历号，可填写“无”
*
12.
您的组别
健康人群
疑似慢阻肺
确诊慢阻肺
间质性肺病
疑似哮喘
确诊哮喘
支气管扩张症
上气道梗阻
*
13.
您的体温（℃）
请输入数字，例如：36.5
*
14.
您的呼吸频率（次/分）
请输入数字，例如：18
*
15.
您的脉搏（次/分）
请输入数字，例如：72
16.
您的血压（收缩压/舒张压，mmHg）：
/
*
请分别输入收缩压和舒张压的数值，例如：120/80
*
17.
您的BMI（体重指数）
BMI=体重（kg）/身高²（m²），请输入计算结果，例如：22.5
*
18.
您的专科检查情况
【多选题】
胸廓前后径增大
剑突下胸骨下角(腹上角)增宽
呼吸变浅
呼吸频率增快
辅助呼吸肌(如斜角肌和胸锁乳突肌)参加呼吸运动
胸腹呼吸矛盾运动
缩唇呼吸方式和(或)前倾体位
黏膜和皮肤发绀
剑突下心脏抬举感
过清音
鼓音
心浊音界缩小
肺肝界降低
双肺呼吸音减低
呼气时相延长
干性啰音
湿啰音
心音遥远
哮鸣音
语音震颤减弱
语音震颤消失
语音震颤增强
剑突下心音较清晰响亮
下肢水肿
腹水
肝脏肿大并压痛
*
19.
您的血氧饱和度（%）
请输入数字，例如：98
*
20.
您的环境暴露情况
【多选题】
烟草
油烟
燃料烟雾
职业性粉尘
空气污染
使用煤炉或柴草烹饪或取暖
重金属颗粒
有毒有害气体
*
21.
您每日接触暴露时长
大部分时间
有时
甚少
*
22.
您接触暴露时是否有保护措施
否
是
*
23.
您的吸烟情况
从不吸烟
现吸烟
已戒烟
复吸
24.
若您现吸烟：吸烟
年，平均每天
支
*
请分别输入吸烟年数和每天吸烟支数，例如：10，15
25.
若您已戒烟：戒烟年数
年，既往吸烟年数
年，既往每日支数
支
*
请分别输入戒烟年数、既往吸烟年数和既往每日吸烟支数，例如：5，20，10
26.
若您复吸：既往吸烟年数
年，既往每日支数
支，复吸年数
年，复吸每日支数
支
*
请分别输入既往吸烟年数、既往每日吸烟支数、复吸年数和复吸每日吸烟支数，例如：15，10，2，8
*
27.
您的症状
【多选题】
无症状
气短
喘息
胸闷
咳嗽
咳痰
发热
咯血
打喷嚏
流涕
*
28.
您的其他症状
*
29.
您症状的首发时间
*
30.
您症状的持续时间（月）
请输入数字，例如：6
*
31.
您近1年疾病加重次数
无
有
不清楚
*
32.
您近1年疾病加重的具体次数
请输入数字，例如：2
*
33.
您的既往用药史
无
有
不清楚
34.
若您有既往用药史：具体药物
，用药时长
月，其他药物
，其他药物用药时长
月
*
请分别填写具体药物名称、用药时长、其他药物名称和其他药物用药时长，例如：沙丁胺醇，3，布地奈德，6
*
35.
您是否合并其他呼吸系统疾病
无
有
不清楚
*
36.
您合并的呼吸系统疾病
【多选题】
变应性鼻炎
肺心病
肺炎
呼吸睡眠暂停综合征
支气管扩张症
慢性咽喉炎
肺癌
支气管哮喘
肺间质纤维化
活动性肺结核
肺栓塞
鼻窦炎
肺叶切除术后
尘肺
巨大型肺大疱
*
37.
您合并的其他呼吸系统疾病
*
38.
您的既往疾病史
【多选题】
糖尿病
高血压
冠心病
肝功能不全
肾功能不全
脑卒中
肿瘤
*
39.
您的其他既往疾病
*
40.
您的肿瘤类型
*
41.
您是否有肺部手术史
无
有
不清楚
*
42.
您的肺部手术名称
*
43.
您的肺部手术时间
*
44.
您的过敏原情况
无
有
不清楚
45.
您的过敏原备注
*
*
46.
您的具体过敏原
【多选题】
尘螨
霉菌
宠物毛发及皮屑
植物花粉类
葎草
豚草
柳絮
羽毛
牛奶
蛋清
虾
大豆
牛肉
酒精
芒果
海鲜
青霉素
头孢素
磺胺类药物
染发剂
粉尘螨
狗上皮
小麦
德国小蠊/蟑螂
艾蒿
悬铃木
柳树
桦树
交链孢霉/链格孢霉
烟曲霉
梯牧草
花生
螃蟹
芝麻
百慕大草
黎草
苍耳
鱼
榛子
巴西坚果
杏仁
椰子
*
47.
您的其他过敏原
*
48.
您的家族病史
无
有
不清楚
49.
若您有家族病史：疾病名称
，疾病家属
*
请分别填写疾病名称和患病家属关系，例如：慢阻肺，父亲
*
50.
您的用药依从性
规律
间断
不服药
不适用（未用药）
*
51.
您的不依从情况说明
慢性阻塞性肺疾病自我筛查问卷（COPD-SQ问卷）评分表（大于40岁以上人群）
*
52.
您的年龄
COPD-SQ问卷问题1
40~49 岁
50~59 岁
60~69 岁
70 岁以上
*
53.
您的吸烟量（包年）
吸烟量=每天吸烟（包）×吸烟（年），COPD-SQ问卷问题2
0~14 包•年
15~30 包•年
≥30 包•年
*
54.
您的体重指数（kg/m²）
如果不会计算，可根据体重情况选择：很瘦（<18.5），一般（18.5~23.9），稍胖（24.0~27.9），很胖（≥28.0），COPD-SQ问卷问题3
<18.5 kg/m²
18.5~23.9 kg/m²
24.0~27.9 kg/m²
≥28.0 kg/m²
*
55.
没有感冒时您是否经常咳嗽
COPD-SQ问卷问题4
是
否
*
56.
您平时是否感觉有气促
COPD-SQ问卷问题5
没有气促
在平地急行或爬小坡时感觉气促
平地正常行走时感觉气促
*
57.
您目前使用煤炉或柴草烹饪或取暖吗
COPD-SQ问卷问题6
是
否
*
58.
您父母、兄弟姐妹及子女中，是否有人患有支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿或慢阻肺
COPD-SQ问卷问题7
是
否
改良英国 MRC 呼吸困难分级量表(mMRC)评分表
*
59.
您的呼吸困难程度
0级：我只有剧烈运动才会喘不过气来
1级：当我在平地上匆匆忙忙或走上一座小山时，我会呼吸急促
2级：在平地上，由于呼吸困难，我走得比同龄的人慢，或者在平地上以自己的速度行走时，我不得不停下来呼吸
3级：走了大约 100 米或在平地上走了几分钟后，我停下来喘口气
4级：我喘不过气来，出不去家，或者穿衣服时喘不过气
慢阻肺自我评估测试（CAT）评分表
*
60.
我从不咳嗽
CAT问卷问题1，0表示“我从不咳嗽”，5表示“我总是咳嗽”
0
5
0
1
2
3
4
5
*
61.
我一点痰也没有
CAT问卷问题2，0表示“我一点痰也没有”，5表示“我有很多很多痰”
0
5
0
1
2
3
4
5
*
62.
我没有任何胸闷的感觉
CAT问卷问题3，0表示“我没有任何胸闷的感觉”，5表示“我有很严重的胸闷感觉”
0
5
0
1
2
3
4
5
*
63.
当我爬坡或上一层楼梯时，没有气喘的感觉
CAT问卷问题4，0表示“当我爬坡或上一层楼梯时，没有气喘的感觉”，5表示“当我爬坡或上一层楼梯时，我感觉非常喘不过气来”
0
5
0
1
2
3
4
5
*
64.
我在家里的任何活动都不受慢阻肺的影响
CAT问卷问题5，0表示“我在家里的任何活动都不受慢阻肺的影响”，5表示“我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响”
0
5
0
1
2
3
4
5
*
65.
尽管我有肺部疾病，但我对外出很有信心
CAT问卷问题6，0表示“尽管我有肺部疾病，但我对外出很有信心”，5表示“由于我有肺病，对离家外出一点信心都没有”
0
5
0
1
2
3
4
5
*
66.
我睡眠非常好
CAT问卷问题7，0表示“我睡眠非常好”，5表示“由于我有肺病，我睡眠相当差”
0
5
0
1
2
3
4
5
*
67.
我精力旺盛
CAT问卷问题8，0表示“我精力旺盛”，5表示“我一点精力都没有”
0
5
0
1
2
3
4
5
*
68.
您的首次诊断时间
*
69.
您的病程（月）
请输入数字，例如：12
70.
您的西药处方信息：商品名
，处方日期
年
月
日，频次
，用量
，用法
，使用天数
天
*
请按顺序填写，例如：沙丁胺醇气雾剂，2025，1，1，每日2次，2喷/次，吸入，30
既往检查检验结果
*
71.
您是否有胸部X线检查结果
有
无
*
72.
您的胸部X线检查结果
*
73.
您是否有胸部CT检查结果
有
无
*
74.
您的胸部CT检查结果
*
75.
您是否有喉镜检查结果
有
无
*
76.
您的喉镜检查结果
*
77.
您是否有支气管镜检查结果
有
无
*
78.
您的支气管镜检查结果
*
79.
您是否有呼出气一氧化氮（FeNO）检查结果
有
无
*
80.
您的呼出气一氧化氮（FeNO）检查结果
*
81.
您是否有过敏原检查结果
有
无
*
82.
您的过敏原检查结果
*
83.
您是否有肺通气检查结果
有
无
84.
您的肺通气检查结果：FEV1占预计值%
，FVC占预计值%
，FEV1/FVC
*
请分别输入数值，例如：80，85，70
*
85.
您是否有支气管舒张试验结果
有
无
*
86.
您的支气管舒张试验结果
阴性
阳性
87.
您的支气管舒张试验指标变化：FEV1变化
ml
%，FVC变化
ml
%，FEV1/FVC
*
请分别输入数值，例如：200，12，150，10，75
*
88.
您是否有支气管激发试验结果
有
无
*
89.
您的支气管激发试验结果
阴性
阳性
90.
您的支气管激发试验FEV1变化：
ml
%
*
请分别输入数值，例如：150，15
*
91.
您是否有脉冲振荡肺功能检查结果
有
无
*
92.
您的脉冲振荡肺功能检查结果
*
93.
您是否有肺容量检查结果
有
无
94.
您的肺容量检查结果：RV占预计值%
，TLC占预计值%
，RV/TLC占预计值%
*
请分别输入数值，例如：120，110，65
*
95.
您是否有肺弥散功能检查结果
有
无
*
96.
您的肺弥散功能检查DLCO占预计值%
*
97.
您是否有六分钟步行试验结果
有
无
*
98.
您的六分钟步行试验结果
*
99.
您是否有诱导痰细胞学分类结果
有
无
*
100.
您的诱导痰细胞学分类结果
*
101.
您是否有血常规检查结果
有
无
*
102.
您的血常规检查结果
*
103.
您是否有血生化检查结果
有
无
*
104.
您的血生化检查结果
*
105.
您是否有血气分析结果
有
无
*
106.
您的血气分析结果
*
107.
您是否有吸入给药评估结果
有
无
*
108.
您的吸入给药评估结果
*
109.
您是否有TlgE检查结果
有
无
*
110.
您的TlgE检查结果
*
111.
您是否有细胞因子检查结果
有
无
*
112.
您的细胞因子检查结果
*
113.
您是否有呼吸肌力测定结果
有
无
*
114.
您的呼吸肌力测定结果
*
115.
您是否有肺部病理报告
有
无
*
116.
您的肺部病理报告结果
*
117.
您进行的检测内容
呼出气一氧化氮检测、呼出气二氧化碳实时检测、脉冲振荡肺功能检查、肺通气功能检查
呼出气一氧化氮检测、呼出气二氧化碳实时检测、脉冲振荡肺功能检查、肺通气功能检查、肺弥散功能检查
呼出气一氧化氮检测、呼出气二氧化碳实时检测、脉冲振荡肺功能检查、肺通气功能检查、支气管舒张试验
呼出气一氧化氮检测、呼出气二氧化碳实时检测、脉冲振荡肺功能检查、肺通气功能检查、支气管激发试验
呼出气一氧化氮检测结果
*
118.
呼出气一氧化氮检测日期
*
119.
呼出气一氧化氮检测结论
*
120.
呼出气一氧化氮检测指标
FeNO50（ppb）
FeNO50（ppb）
FeNO100（ppb）
FeNO100（ppb）
CaNO（ppb）
CaNO（ppb）
呼出气二氧化碳实时检测结果
*
121.
呼出气二氧化碳实时检测日期
*
122.
呼出气二氧化碳实时检测结论
*
123.
呼出气二氧化碳实时检测指标
FETCO2（%）
FETCO2（%）
PETCO2（mmHg）
PETCO2（mmHg）
肺通气功能检查的检测记录-给药前
*
124.
肺通气功能检查-给药前日期
125.
肺通气功能检查-给药前完成时间和次数：
时
分，
次
*
请分别输入时间和次数，例如：9，30，3
*
126.
肺通气功能检查-给药前结论
*
127.
肺通气功能检查-给药前指标
FVC（L) 实测值
FVC（L) 实测值
FVC（L) 占预计值百分比
FVC（L) 占预计值百分比
FEV1（L/s）实测值
FEV1（L/s）实测值
FEV1（L/s）占预计值百分比
FEV1（L/s）占预计值百分比
FEV1/FVC 实测值
FEV1/FVC 实测值
FEV1/FVC 占预计值百分比
FEV1/FVC 占预计值百分比
MMEF（FEF25-75%）（L/s）实测值
MMEF（FEF25-75%）（L/s）实测值
MMEF（FEF25-75%）（L/s）占预计值百分比
MMEF（FEF25-75%）（L/s）占预计值百分比
FEF75（L/s）实测值
FEF75（L/s）实测值
FEF75（L/s）占预计值百分比
FEF75（L/s）占预计值百分比
FEF50（L/s）实测值
FEF50（L/s）实测值
FEF50（L/s）占预计值百分比
FEF50（L/s）占预计值百分比
FEF25（L/s）实测值
FEF25（L/s）实测值
FEF25（L/s）占预计值百分比
FEF25（L/s）占预计值百分比
PEF（L/s）实测值
PEF（L/s）实测值
PEF（L/s）占预计值百分比
PEF（L/s）占预计值百分比
肺通气功能检查-给药后（舒张试验）
*
128.
肺通气功能检查-给药后（舒张试验）日期
*
129.
肺通气功能检查-给药后（舒张试验）吸入药物
硫酸沙丁胺醇气雾剂400μg
硫酸沙丁胺醇气雾剂200μg
其他
*
130.
肺通气功能检查-给药后（舒张试验）其他吸入药物
*
131.
肺通气功能检查-给药后（舒张试验）结论
阴性
阳性
*
132.
肺通气功能检查-给药后（舒张试验）指标
FVC（L) 实测值
FVC（L) 实测值
FVC（L) 占预计值百分比
FVC（L) 占预计值百分比
FVC（L) 指标变化量
FVC（L) 指标变化量
FVC（L) 指标变化率
FVC（L) 指标变化率
FEV1（L/s）实测值
FEV1（L/s）实测值
FEV1（L/s）占预计值百分比
FEV1（L/s）占预计值百分比
FEV1（L/s）指标变化量
FEV1（L/s）指标变化量
FEV1（L/s）指标变化率
FEV1（L/s）指标变化率
FEV1/FVC 实测值
FEV1/FVC 实测值
FEV1/FVC 占预计值百分比
FEV1/FVC 占预计值百分比
FEV1/FVC 指标变化量
FEV1/FVC 指标变化量
FEV1/FVC 指标变化率
FEV1/FVC 指标变化率
肺功能检查-给药后（激发试验）
*
133.
肺功能检查-给药后（激发试验）日期
*
134.
肺功能检查-给药后（激发试验）吸入药物
乙酰甲胆碱
其他
*
135.
肺功能检查-给药后（激发试验）其他吸入药物
*
136.
肺功能检查-给药后（激发试验）结论
阴性
阳性
*
137.
肺功能检查-给药后（激发试验）指标
FVC（L) 实测值
FVC（L) 实测值
FVC（L) 占预计值百分比
FVC（L) 占预计值百分比
FVC（L) 指标变化量
FVC（L) 指标变化量
FVC（L) 指标变化率
FVC（L) 指标变化率
FEV1（L/s）实测值
FEV1（L/s）实测值
FEV1（L/s）占预计值百分比
FEV1（L/s）占预计值百分比
FEV1（L/s）指标变化量
FEV1（L/s）指标变化量
FEV1（L/s）指标变化率
FEV1（L/s）指标变化率
FEV1/FVC 实测值
FEV1/FVC 实测值
FEV1/FVC 占预计值百分比
FEV1/FVC 占预计值百分比
FEV1/FVC 指标变化量
FEV1/FVC 指标变化量
FEV1/FVC 指标变化率
FEV1/FVC 指标变化率
脉冲振荡肺功能检查的检测记录-给药前
*
138.
脉冲振荡肺功能检查-给药前日期
139.
脉冲振荡肺功能检查-给药前完成时间和次数：
时
分，
次
*
请分别输入时间和次数，例如：10，15，3
*
140.
脉冲振荡肺功能检查-给药前结论
*
141.
脉冲振荡肺功能检查-给药前指标
Z5（kPa/（L/s））实测值
Z5（kPa/（L/s））实测值
Z5（kPa/（L/s））占预计值百分比
Z5（kPa/（L/s））占预计值百分比
R5（kPa/（L/s））实测值
R5（kPa/（L/s））实测值
R5（kPa/（L/s））占预计值百分比
R5（kPa/（L/s））占预计值百分比
R10（kPa/（L/s））实测值
R10（kPa/（L/s））实测值
R10（kPa/（L/s））占预计值百分比
R10（kPa/（L/s））占预计值百分比
R20（kPa/（L/s））实测值
R20（kPa/（L/s））实测值
R20（kPa/（L/s））占预计值百分比
R20（kPa/（L/s））占预计值百分比
R5-R20（kPa/（L/s））实测值
R5-R20（kPa/（L/s））实测值
R5-R20（kPa/（L/s））占预计值百分比
R5-R20（kPa/（L/s））占预计值百分比
X5（kPa/（L/s））实测值
X5（kPa/（L/s））实测值
X5（kPa/（L/s））占预计值百分比
X5（kPa/（L/s））占预计值百分比
X10（kPa/（L/s））实测值
X10（kPa/（L/s））实测值
X10（kPa/（L/s））占预计值百分比
X10（kPa/（L/s））占预计值百分比
X20（kPa/（L/s））实测值
X20（kPa/（L/s））实测值
X20（kPa/（L/s））占预计值百分比
X20（kPa/（L/s））占预计值百分比
AX（kPa/L）实测值
AX（kPa/L）实测值
AX（kPa/L）占预计值百分比
AX（kPa/L）占预计值百分比
Fres（1/s）实测值
Fres（1/s）实测值
Fres（1/s）占预计值百分比
Fres（1/s）占预计值百分比
脉冲振荡肺功能检查-给药后
*
142.
脉冲振荡肺功能检查-给药后日期
*
143.
脉冲振荡肺功能检查-给药后吸入药物
硫酸沙丁胺醇气雾剂400μg
硫酸沙丁胺醇气雾剂200μg
乙酰甲胆碱
其他
*
144.
脉冲振荡肺功能检查-给药后其他吸入药物
*
145.
脉冲振荡肺功能检查-给药后结论
阴性
阳性
*
146.
脉冲振荡肺功能检查-给药后指标
Z5（kPa/（L/s））实测值
Z5（kPa/（L/s））实测值
Z5（kPa/（L/s））占预计值百分比
Z5（kPa/（L/s））占预计值百分比
Z5（kPa/（L/s））指标变化量
Z5（kPa/（L/s））指标变化量
Z5（kPa/（L/s））指标变化率
Z5（kPa/（L/s））指标变化率
R5（kPa/（L/s））实测值
R5（kPa/（L/s））实测值
R5（kPa/（L/s））占预计值百分比
R5（kPa/（L/s））占预计值百分比
R5（kPa/（L/s））指标变化量
R5（kPa/（L/s））指标变化量
R5（kPa/（L/s））指标变化率
R5（kPa/（L/s））指标变化率
R10（kPa/（L/s））实测值
R10（kPa/（L/s））实测值
R10（kPa/（L/s））占预计值百分比
R10（kPa/（L/s））占预计值百分比
R10（kPa/（L/s））指标变化量
R10（kPa/（L/s））指标变化量
R10（kPa/（L/s））指标变化率
R10（kPa/（L/s））指标变化率
R20（kPa/（L/s））实测值
R20（kPa/（L/s））实测值
R20（kPa/（L/s））占预计值百分比
R20（kPa/（L/s））占预计值百分比
R20（kPa/（L/s））指标变化量
R20（kPa/（L/s））指标变化量
R20（kPa/（L/s））指标变化率
R20（kPa/（L/s））指标变化率
R5-R20（kPa/（L/s））实测值
R5-R20（kPa/（L/s））实测值
R5-R20（kPa/（L/s））占预计值百分比
R5-R20（kPa/（L/s））占预计值百分比
R5-R20（kPa/（L/s））指标变化量
R5-R20（kPa/（L/s））指标变化量
R5-R20（kPa/（L/s））指标变化率
R5-R20（kPa/（L/s））指标变化率
X5（kPa/（L/s））实测值
X5（kPa/（L/s））实测值
X5（kPa/（L/s））占预计值百分比
X5（kPa/（L/s））占预计值百分比
X5（kPa/（L/s））指标变化量
X5（kPa/（L/s））指标变化量
X5（kPa/（L/s））指标变化率
X5（kPa/（L/s））指标变化率
X10（kPa/（L/s））实测值
X10（kPa/（L/s））实测值
X10（kPa/（L/s））占预计值百分比
X10（kPa/（L/s））占预计值百分比
X10（kPa/（L/s））指标变化量
X10（kPa/（L/s））指标变化量
X10（kPa/（L/s））指标变化率
X10（kPa/（L/s））指标变化率
X20（kPa/（L/s））实测值
X20（kPa/（L/s））实测值
X20（kPa/（L/s））占预计值百分比
X20（kPa/（L/s））占预计值百分比
X20（kPa/（L/s））指标变化量
X20（kPa/（L/s））指标变化量
X20（kPa/（L/s））指标变化率
X20（kPa/（L/s））指标变化率
AX（kPa/L）实测值
AX（kPa/L）实测值
AX（kPa/L）占预计值百分比
AX（kPa/L）占预计值百分比
AX（kPa/L）指标变化量
AX（kPa/L）指标变化量
AX（kPa/L）指标变化率
AX（kPa/L）指标变化率
Fres（1/s）实测值
Fres（1/s）实测值
Fres（1/s）占预计值百分比
Fres（1/s）占预计值百分比
Fres（1/s）指标变化量
Fres（1/s）指标变化量
Fres（1/s）指标变化率
Fres（1/s）指标变化率
肺弥散功能检查结果
*
147.
肺弥散功能检查日期
*
148.
肺弥散功能检查结论
*
149.
肺弥散功能检查指标
DLCO-SB（mmol/min/KPa）实测值
DLCO-SB（mmol/min/KPa）实测值
DLCO-SB（mmol/min/KPa）占预计值百分比
DLCO-SB（mmol/min/KPa）占预计值百分比
KCO（mmol/min/KPa）实测值
KCO（mmol/min/KPa）实测值
KCO（mmol/min/KPa）占预计值百分比
KCO（mmol/min/KPa）占预计值百分比
Hb（g/L）实测值
Hb（g/L）实测值
Hb（g/L）占预计值百分比
Hb（g/L）占预计值百分比
*
150.
您在研究期间是否有不良事件发生
是
否
*
151.
您的不良事件描述
【多选题】
咳嗽
头晕
胸闷
胸痛
喘鸣
呕吐
气胸
*
152.
您的其他不良事件
*
153.
不良事件开始发生时间
*
154.
不良事件结束时间
如果不良事件仍存在，请不要填写此项
*
155.
不良事件特点
阵发性
持续性
*
156.
不良事件发作次数
*
157.
不良事件报告及程度
程度: 症状按 轻(询问出)；中(主动叙述但能忍耐)；重(有客观表现,难忍耐)填写
轻
中
重
*
158.
不良事件是否报告
有
无
*
159.
是否为严重不良事件
是
否
*
160.
不良事件与试验的关系
肯定有关
很可能有关
可能有关
可能无关
无关
*
161.
不良事件转归
消失
继续
死亡
*
162.
不良事件是否有后遗症
有
无
*
163.
是否进行纠正治疗
是
否
*
164.
是否因不良事件而退出试验
是
否
*
165.
不良事件备注
*
166.
严重不良事件报告类型
首次报告
跟踪报告
总结报告
*
167.
严重不良事件报告时间
*
168.
医疗机构及专业名称
*
169.
医疗机构联系电话
*
170.
申报单位名称
*
171.
申报单位联系电话
172.
研究涉及器械1：品牌
，型号
，SN码
*
173.
研究涉及器械2：品牌
，型号
，SN码
*
如无第二台器械，可填写“无”
*
174.
器械类别（第 类）
*
175.
受试者姓名缩写
*
176.
严重不良事件受试者性别
男
女
*
177.
严重不良事件受试者出生年月
*
178.
严重不良事件受试者民族
*
179.
严重不良事件受试者是否有合并疾病及治疗
有
无
180.
合并疾病及治疗1：疾病
，治疗药物
，用法用量
*
181.
合并疾病及治疗2：疾病
，治疗药物
，用法用量
*
如无第二合并疾病，可填写“无”
182.
合并疾病及治疗3：疾病
，治疗药物
，用法用量
*
如无第三合并疾病，可填写“无”
*
183.
严重不良事件名称
【多选题】
死亡
危及生命
功能障碍/致残
延长住院时间
导致住院(不包括择期手术或常规的临床进程)
其他
*
184.
严重不良事件死亡时间
*
185.
严重不良事件其他名称
*
186.
SAE的医学术语（诊断）
*
187.
严重不良事件发生时间
*
188.
研究者获知严重不良事件时间
*
189.
严重不良事件反应严重程度
轻度
中度
重度
*
190.
针对严重不良事件采取的措施
继续测试
暂停测试，对症处理后恢复
停止测试
*
191.
SAE转归
症状消失
症状持续
*
192.
SAE转归是否有后遗症
有
无
*
193.
SAE与项目研究的关系
肯定有关
很可能有关
可能有关
可能无关
无关
*
194.
严重不良事件国内报道情况
有
无
不详
*
195.
严重不良事件国外报道情况
有
无
不详
*
196.
严重不良事件的详细说明
*
197.
严重不良事件处理情况
*
198.
如果您有不良事件，是否均已解决
是
否
*
199.
您是否按方案完成了临床研究
是
否
*
200.
中止研究日期
*
201.
首先提出中止研究的是
患者
研究者
申办者
其它
*
202.
中止研究的其他提出者
*
203.
中止研究的主要原因
不良事件（已填写不良事件表）
违背研究方案
失访（包括受试者自行退出）
患者撤回知情同意书
其他原因
*
204.
中止研究的其他原因
*
205.
您对本次调查的其他意见或建议
评价对象得分
字体大小
疑似和确诊慢阻肺问卷
复制
