健康问卷（儿童版）

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1.
姓名
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2.
性别
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3.
出生年月
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4.
身高cm 
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5.
体重kg 
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6.
出生方式：
足月顺产
剖宫产
早产
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7.
孩子是意外怀孕吗? 
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8.
孕期是否出现异常情况，如有请描述
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9.
孩子0-6个月是否与母亲有较长时间分离? 
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10.
孩子0-6岁时主要照料者是谁? 
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11.
1岁以内哺乳方式：
纯母乳
母乳+配方奶粉
特殊配方奶粉（如氨基酸奶粉）
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12.
辅食添加是否顺利
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13.
最爱吃的三种食物
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14.
每日饮水量：
不足500ml
500-800ml
800-1000ml
1000ml以上
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15.
喝饮料的频率：
基本不喝
每周2-3次
每月2-3次
每周大于3次
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16.
每天运动情况：
基本不运动
30分钟左右
30-60分钟
1小时以上
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17.
每天户外的运动时间：
基本没有
30分钟左右
30-60分钟
1小时以上
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18.

出生到目前的身体/精神健康/心理问题，以及干预情况

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19.

每天入睡时间

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20.

每天睡眠时长

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21.

睡眠相关问题描述（没有填“无”）

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22.

本次主要想解决问题

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23.

本次问题持续的时间

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24.

父母的年龄和职业

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25.

孩子是否有兄弟姐妹

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26.

家族病史

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27.

公立医院相关诊断

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