儿童背景资料问卷测试

一、基本资料
1. 母亲: 籍贯:省市/区县*
2. 父亲: 籍贯:省市/区县*
3. 请填写母亲与父亲的出生年月*
母亲的出生年月 年月
父亲的出生年月 年月
4. 请填写母亲与父亲的民族
*
母亲的民族
①汉族
②其他族
*
父亲的民族
①汉族
②其他族
5．请勾选母亲与父亲的学历
*
5.1母亲的学历
①小学及以下
②初中
③高中(含中专)
④大学（大专/本科）
⑤研究生及以上
*
5.2父亲的学历
①小学及以下
②初中
③高中(含中专)
④大学（大专/本科）
⑤研究生及以上
6. 请填写家庭情况
*
6.1 孩子母亲目前的婚姻状况
①未婚
②已婚
③离异
④其他
*
6.2是三代以内近亲结婚吗?
①否
②是，关系
7. 孩子家庭的经济状况

目前母亲及父亲的月平均收入是多少？（包括工作收入、资产收入、奖金收入等）

*
孩子母亲的平均月收入
①无收入
②不超过1500元/月
③1501~4500元/月
④4501~9000元/月
⑤9001~15000元/月
⑥15001~35000元/月
⑦35001~50000元/月
⑧超过50000元/月
*
孩子父亲的平均月收入
①无收入
②不超过1500元/月
③1501~4500元/月
④4501~9000元/月
⑤9001~15000元/月
⑥15001~35000元/月
⑦35001~50000元/月
⑧超过50000元/月
二、孕产史
1．月经史
1.1孩子母亲第一次来月经时的实足年龄是：周岁*
*
1.2通常孩子母亲每次月经是否规律?
①月经周期前后波动不超过7天
②月经周期前后波动7-10天
③月经周期缩短超过10天
④月经周期延长超过10天
1.3 孩子母亲平均每次月经间隔 天，平均每次月经持续 天。*
*
1.4 孩子母亲在怀孕前一年中来月经时，有过“痛经”吗?
①无
②有
*
1.4.1 痛经程度:
①轻（不需处理）
②中（需服药）
③重（需请假／卧床休息）
*
1.5怀这个孩子的前一年，孩子母亲有出现过连续三个月或更长时间的停经吗?
①无
②不清楚
③有
2．孕产史
*
2.1孩子母亲在怀这个孩子以前怀过孕吗?（注:不包括怀孕孩子）
①否
②是
2.2请填写孩子母亲之前异常怀孕的相关情况
①自然流产例    
②药物流产/人工流产例
③引产例
④死胎/死产例
⑤异位妊娠例             
⑥葡萄胎例
⑦缺陷儿例，缺陷名称：
*
*
2.3以前怀孕有妊娠合并症或并发症吗:
①无
②有
*
2.3.1 妊娠合并症或并发症的具体名称（可多选）【多选题】
①妊娠高血压
②妊娠期糖尿病
③甲状腺疾病
④母胎血型不合
⑤胎儿生长受限
⑥胎盘问题（胎盘早剥前置胎盘胎盘植入）
⑦其他
*
3．孩子母亲上一次流产/分娩后，距离怀这个孩子的时间间隔是:
①不到半年
②半年~1年
③1年~2年
④大于2年
4．避孕措施使用情况
*
4.1孩子母亲使用过长期口服避孕药或长效避孕针进行避孕吗?（如避孕针1号、美尔伊）
①否
②是，用了___月
*
4.2在末次月经后，孩子母亲口服过紧急避孕药吗?（如毓婷、安婷、惠婷、丹媚、卡瑞丁等）
①否
②是
*
4.3怀这个孩子时，怀孕前有妊娠计划或打算吗?
①无，意外妊娠
②有，计划妊娠
*
4.4在无避孕的情况下，这次怀孕您准备了几个月?
①1~3个月
②4~6个月
③7~12个月
④1年以上
*
5．孩子母亲这次怀孕接受过不孕治疗吗?
①否
②是
*
5.1 接受不孕治疗的方式（可多选）【多选题】
①输卵管手术
②子宫内膜异位症的治疗
③西药治疗（激素，避孕药等）
④辅助生殖技术
⑤中医药治疗
⑥其他
*
6．孩子母亲这次的受孕方式是
①自然受孕
②人工授精
③试管婴儿
6.1 如果孩子母亲这次怀孕受孕方式为“试管婴儿”，具体方式是:
*
①体外受精胚胎移植（IVF）:
鲜胚
冻胚
不清楚
*
②卵泡浆内单精子显微注射（ICSI）:
鲜胚
冻胚
不清楚
*
③第三代试管婴儿（PGD）:
鲜胚
冻胚
不清楚
三、健康状况
1．身高体重*
孩子母亲怀孕前的体重公斤，现在的体重公斤，身高厘米。
孩子父亲的体重公斤，身高厘米。
2．请填写孩子父母出生时情况
*
孩子母亲是早产儿吗?
①否
②是
③不知道
*
孩子母亲出生体重是?
①<2500克（<5斤）
②2500~4000克（5~8斤）
③>4000克（>8斤）
④不知道
*
孩子母亲是双胎或多胎吗?
①单胎
②双胎之一
③三胎或三胎以上之一
*
孩子父亲是早产儿吗?
①否
②是
③不知道
*
孩子父亲出生体重是?
①<2500克（<5斤）
②2500~4000克（5~8斤）
③>4000克（>8斤）
④不知道
*
孩子父亲是双胎或多胎吗?
①单胎
②双胎之一
③三胎或三胎以上之一
3．怀这个孩子前的半年时间里，孩子母亲是否患有以下慢性疾病（疾病病程超过14天）？
*
3.1 呼吸系统疾病:
①否
②是
*
3.2消化系统疾病：
①否
②是
*
3.3 心血管和血液系统疾病：
①否
②是
*
3.4 泌尿与生殖系统疾病：
①否
②是
*
3.5 神经精神性疾病：
①否
②是
*
3.6 内分泌与代谢性疾病：
①否
②是
*
3.7 结缔组织与风湿免疫疾病：
①否
②是
*
3.8 其他疾病：
①否
②是
*
4．孩子父亲在孩子母亲怀这个孩子前3个月内患有以上慢性疾病吗?
①否
②是
4.1若是，具体疾病名称是*
*
4.2发病日期:
____年___月___日
不清楚
*
4.3疾病目前状况
①未愈
②好转
③治愈,___年__月__日
④其他
*
5.这次怀孕，孩子母亲是在末次月经后（从末次月经第一天算起）第几周知道自己怀孕的?
①2~3周前（孩子母亲第一个月月经没来之前就知道了）
②4~5周（孩子母亲第一个月月经应来之时知道的）
③6~7周（孩子母亲第二个月月经之间知道的）
④8周及以上（孩子母亲第二个月月经应来之时或之后才知道的）
6．怀这个孩子的过程中，孩子母亲出现过以下症状或被诊断过以下疾病吗？（表格中未列出的症状或疾病请填在6.14~6.16的横线处。）
*
6.1发热（37.3~38.0℃）是否患过
①否
②是
*
6.2发热（38.1~39.0℃）是否患过
①否
②是
*
6.3发热（≥39.1℃）是否患过
①否
②是
*
6.4发热（未测量）是否患过
①否
②是
*
6.5普通感冒（未发热）是否患过
①否
②是
*
6.6牙周病是否患过
①否
②是
*
6.7口腔粘膜病是否患过
①否
②是
*
6.8龋齿是否患过
①否
②是
*
6.9甲减/甲低是否患过
①否
②是
*
6.10 阴道流血是否患过
①否
②是
*
6.11外阴瘙痒是否患过
①否
②是
*
6.12皮肤瘙痒（注：皮肤有明确损害或瘙痒症状较为严重或被医生诊断了）是否患过
①否
②是
*
6.13尿路感染是否患过
①否
②是
*
6.14其他不适或疾病 是否患过
①否
②是
*
6.15其他不适或疾病 是否患过
①否
②是
*
6.16其他不适或疾病 是否患过
①否
②是
*
7．怀这个孩子的过程中，请列出使用过的所有药物名称、用法及持续使用时间。（微量元素制剂、维生素类等营养品除外）
①未服用过任何药物
②服用过

8．孩子的父母亲是否对以下物质过敏？

*
孩子母亲（请勾选）【多选题】
①无
②食物:
③药物:
④花粉
⑤粉尘
⑥动物毛
⑦其他:
*
孩子父亲（请勾选）【多选题】
①无
②食物:
③药物:
④花粉
⑤粉尘
⑥动物毛
⑦其他:
*
9．孩子母亲的家族3代以内的直系亲属中，是否有先天/遗传疾病史?
①否
②是
*
10. 孩子父亲的家族3代以内的直系亲属中，是否有先天/遗传疾病史？
①否
②是
四、工作情况
*
1．孩子母亲怀这个孩子之前的3个月内的职业是
①干部、行政/公务管理人员
②专业技术人员
③办事员/文职
④商业/服务业职员
⑤教师
⑥医务人员
⑦工厂工人
⑧军人、武警人员
⑨演员运动员
⑩个体户
⑪自由职业
⑫农民
⑬待业在家
⑭其他（请说明）
*
孩子父亲在孩子母亲怀孕之前的3个月内的职业是
①干部、行政/公务管理人员
②专业技术人员
③办事员/文职
④商业/服务业职员
⑤教师
⑥医务人员
⑦工厂工人
⑧军人、武警人员
⑨演员运动员
⑩个体户
⑪自由职业
⑫农民
⑬待业在家
⑭其他（请说明）
*
2. 孩子母亲主要从事的行业是
①农林牧渔
②煤炭金属矿
③农副食品
④纺织皮草
⑤家具木材
⑥造纸印刷
⑦文教
⑧塑料橡胶
⑨医药卫生
⑩化工化纤
⑪电子机械
⑫通信IT
⑬交通运输
⑭美容美发
⑮土木建筑家装
⑯电力燃气
⑰仓储邮政快递
⑱住宿餐饮
⑲金融房产
⑳体育娱乐
㉑公共管理
㉒其他（请说明）
*
孩子父亲主要从事的行业是
①农林牧渔
②煤炭金属矿
③农副食品
④纺织皮草
⑤家具木材
⑥造纸印刷
⑦文教
⑧塑料橡胶
⑨医药卫生
⑩化工化纤
⑪电子机械
⑫通信IT
⑬交通运输
⑭美容美发
⑮土木建筑家装
⑯电力燃气
⑰仓储邮政快递
⑱住宿餐饮
⑲金融房产
⑳体育娱乐
㉑公共管理
㉒其他（请说明）
3. 怀孕前后孩子母亲的工作状态
*
3.1 怀孕之前的3个月内，孩子母亲在工作吗?
①不工作
②在工作
*
3.1.1孩子母亲自我感觉劳动或工作强度:
①轻
②中
③重
*
3.1.2平均每周工作夜班个数:（说明:夜班是指每晚工作时间至20:00以后）（说明:夜班是指每晚工作时间至20:00以后）
①无
②有，____个。
*
3.2 怀孕之后的3个月内，孩子母亲在工作吗?
①不工作
②在工作
平均每周工作天，平均每天工作小时。*
*
3.2.1 孩子母亲自我感觉劳动或工作强度:
①轻
②中
③重
*
3.2.2平均每周工作夜班:（说明:夜班是指每晚工作时间至20:00以后）
①无
②有，__个。
*
4.每天工作时，孩子母亲最常采用的姿势（可多选）【多选题】
①坐
②站立
③走动
④蹲/跪
⑤其他
5. 怀孕之前的3个月至怀孕之后的3个月内，孩子母亲在工作或劳动中是否会接触以下列出的一些有毒有害的物质及接触频率：
*
5.1汽油
①不会
②会，___分钟/天，___天/___周
③不清楚
*
5.2农药
①不会
②会，___分钟/天，___天/___周
③不清楚
*
5.3噪音
①不会
②会，___分钟/天，___天/___周
③不清楚
*
5.4放射线
①不会
②会，___分钟/天，___天/___周
③不清楚
*
5.5铅、汞等重金属
①不会
②会，___分钟/天，___天/___周
③不清楚
5.6其他：分钟/天，天/周*
五、居住环境
*
1．本次怀孕前3个月至今孩子母亲主要居住在什么地区?
①城镇
②农村
2．孩子母亲在怀这个孩子时家或工作单位5公里以内是否有以下公共设施？
*
2.1垃圾堆放焚烧场
①否
②是
*
2.2大型化工厂，请说明_______厂
①否
②是
*
2.3 飞机场
①否
②是
*
3．怀孕前6个月至怀孕之后3个月内，孩子的家庭是否购买了新车?
①否
②是
*
3.1 孩子母亲开新车/坐新车的频率是:
①从不
②<1次/周
③1~3次/周
④≥4次/周
*
3.2 平均每次开新车/坐新车时间:
①<10分钟
②10~29分钟
③30~59分钟
④≥60分钟
4．孩子母亲在怀这个孩子时住的房屋面积大约是:平方米;与您合住的一共有人。*
5．孩子母亲在怀这个孩子时住的房屋在楼。*
*
5.1孩子母亲每天是否爬楼梯上下楼?
①否
②是
*
5.2孩子母亲在怀这个孩子时住的房屋的周围环境（步行5分钟路程）有哪些建筑设施?（可多选）【多选题】
①公园或风景区
②省/国道或城市主干道（≥4个车道）
③高架桥
④工地
⑤以上设施均没有
*
6．孩子母亲在怀这个孩子的前一年，居住的房屋或上班地点是否有过装修?
①否
②是
6.1孩子母亲在怀这个孩子时，在正进行装修的房子里停留的时间是天，或周，或月。*
6.2孩子母亲在怀这个孩子时，房子装修结束以后，隔了天，或周，或月开始入住。*
*
6.3 孩子母亲在怀这个孩子时，入住新装修房子的时间：是怀孕
（1）前
（2）后___ 月
*
6.4 住在装修后的房屋里，孩子母亲是否会闻到刺鼻的气味?
①否
②是
*
6.5房屋装修的范围:
①整套装修
②局部装修
*
6.6请描述装修时使用的装修材料与涂料:（可多选）
装修材料【多选题】
①大理石
②灰泥
③木板
④墙纸/墙布
⑤瓷砖
⑥其他
*
涂料【多选题】
①无
②水溶性涂料（乳胶漆等）
③油性涂料（油漆等）
④不清楚
*
7. 孩子母亲在怀这个孩子时，家里有添置大件家具吗?
①无
②有
*
8．孩子母亲在怀这个孩子的前一年，居住的房子里是否潮湿、霉变?
（1）是，潮湿且有霉变
（2）是，潮湿
（3）否
*
9．在中重度污染的天气，孩子母亲在怀这个孩子时在户外是否配戴口罩?
①否
②偶尔
③经常
*
10．孩子母亲在怀这个孩子时，家里是否安装空气净化器?
①否
②是，空气净化器
③是，新风系统
11．孩子母亲在怀这个孩子时，怀孕前3个月至怀孕之后3个月内，家里是否养了宠物？
*
狗
①否
②是
*
猫
①否
②是
*
12．孩子母亲在怀这个孩子时，怀孕前3个月至怀孕之后3个月内，在家或工作场所是否使用或接触过以下物品？
孕前3个月内孕之后3个月内
空气清新剂
驱蚊剂
杀蟑螂/杀虫剂
防蛀剂
消毒剂
空气清新剂
驱蚊剂
杀蟑螂/杀虫剂
防蛀剂
消毒剂
*
13．孩子母亲在怀这个孩子时，有做饭吗（每周至少一次）?
①无
②有
*
14．孩子母亲在怀这个孩子时，怀孕前后（怀孕之前3个月至怀孕之后3个月内），是否接触下列电子产品设备?
①否
②是
*
请填写接触频率：
①未接触②＜1次/月③1~3次/月④1~3次/周⑤4~6次/周⑥每天使用
怀孕之前3个月内
微 波炉
微 波炉
电 吹风
电 吹风
电 磁炉
电 磁炉
电 热毯
电 热毯
怀孕之后3个月内
微波炉
微波炉
电吹风
电吹风
电磁炉
电磁炉
电热毯
电热毯
六、健康行为
*
1．孩子母亲吸过烟吗?（只吸过一支也算）
①否
②是
2．请孩子母亲填写各时期吸烟的情况：
*
怀孕前1年~怀孕之前的3个月之前
①不吸
②只吸过___支
③平均___支/___天，吸烟时长___年
*
怀孕之前的3个月内
①不吸
②只吸过___支
③平均___支/___天
*
怀孕后
①不吸
②只吸过___支
③平均___支/___天
*
3．孩子母亲怀孕前，孩子父亲吸烟吗?
①否
②是
4. 请孩子母亲填写各时期接触二手烟的情况：
怀孕前1年~怀孕之前的3个月之前
*
4.1 与孩子母亲一起住的人中有吸烟的吗?
①无
②有,___人
③不记得
*
4.2 孩子母亲在家中会闻到烟味吗?
①不会
②会，历经___年
*
4.3 孩子母亲在工作中会闻到烟味吗?
①不会
②会，历经___年
③无工作
怀孕之前的3个月内
*
4.1 与孩子母亲一起住的人中有吸烟的吗?
①无
②有，___人
③不记得
*
4.2 孩子母亲在家中会闻到烟味吗?
①不会
②会，___天/周
*
4.3 孩子母亲在工作中会闻到烟味吗?
①不会
②会，___天/周
③无工作
怀孕后
*
4.1 与孩子母亲一起住的人中有吸烟的吗?
①无
②有，___人
③不记得
*
4.2 孩子母亲在家中会闻到烟味吗?
①不会
②会，___天/周
*
4.3 孩子母亲在工作中会闻到烟味吗?
①不会
②会，___天/周
③无工作
5．孩子母亲平时喝酒吗？　　　　　
*
5.1怀孕之前3个月内喝酒的频率是:
①从不
②<1次/月
③1~3次/月
④1~3次/周
⑤4~6次/周
⑥≥7次/周
*
5.2怀孕之后3个月内喝酒的频率是:
①从不
②<1次/月
③1~3次/月
④1~3次/周
⑤4~6次/周
⑥≥7次/周
*
5.3饮酒类型:
白酒
啤酒
红酒
黄酒/果酒
含酒饮料及保健品
其他
*
6．孩子父亲平时喝酒吗?
①从不
②<1次/月
③1~3次/月
④1~3次/周
⑤4~6次/周
⑥≥7次/周
*
7.孩子母亲平均每天户外时间:
①<30分钟
②30~59分钟
③1~2小时
④>2小时
8．体力活动，请孩子母亲选择怀这个孩子时一周日常工作生活的平均花费时间。
*
8.1 剧烈的体育活动，如提重物、挖掘、有氧运动（比如登山、跑步等）或是快速骑车
①否
②是，___天/周，___小时/天
*
8.2 适度的体育活动，如提轻物、以平常的速度骑车或打双人网球，请不要包括走路。
①否
②是，___天/周，___小时/天
*
8.3 步行（每次步行至少10分钟）
①否
②是，___天/周，___小时/天
*
8.4 坐着（工作日）
①否
②是，___天/周，___小时/天
9．怀孕前后，孩子父母是否烫发或染发？
*
怀孕这个孩子的前1年至孩子出生，孩子母亲是否烫发或染发?
（1）否
（2）是
*
孩子父亲是否烫发或染发?
（1）否
（2）是
10．化妆品使用情况
*
10.1 怀这个孩子之前3个月内，孩子母亲经常使用下列哪些化妆品?【多选题】
①胭脂、口红等
②祛痘，治痤疮剂
③营养药物类化妆品
④香水
⑤美白祛斑类
⑥发胶/发蜡/啫喱水
⑦指甲油
⑧以上均未使用
*
10.2 怀这个孩子之后3个月内，孩子母亲经常使用下列哪些化妆品?【多选题】
①胭脂、口红等
②祛痘，治痤疮剂
③营养药物类化妆品
④香水
⑤美白祛斑类
⑥发胶/发蜡/啫喱水
⑦指甲油
⑧以上均未使用
11．孩子母亲在日常生活中有下列生活习惯吗?
*
11.1孩子母亲在怀孕时用塑料杯子喝水吗?
①否
②<1次/周
③1~3次/周
④4~6次/周
⑤≥7次/周
*
11.2孩子母亲在怀孕时用塑料饭盒吃饭吗?
①否
②<1次/周
③1~3次/周
④4~6次/周
⑤≥7次/周
*
11.3孩子母亲在怀孕时用泡沫饭盒吃饭吗?
①否
②<1次/周
③1~3次/周
④4~6次/周
⑤≥7次/周
*
11.4孩子母亲在怀孕时经常用一次性纸杯/纸饭盒吗?
①否
②<1次/周
③1~3次/周
④4~6次/周
⑤≥7次/周
*
11.5孩子母亲在怀孕时喝塑料瓶装水饮料吗?
①否
②<1次/周
③1~3次/周
④4~6次/周
⑤≥7次/周
*
11.6孩子母亲在怀孕时吃盒装方便面吗?
①否
②<1次/周
③1~3次/周
④4~6次/周
⑤≥7次/周
*
12. 怀孕之前3个月内~怀孕之后3个月内，孩子母亲是否饮茶(饮茶主要指冲饮茶叶、茶包)
①是(≥1天/月)
②否(<1天/月)
*
12.1孩子母亲饮用茶的浓度是:
①浓
②中等
④淡
*
12.2孩子母亲饮茶时茶水的温度是:
①烫
②较烫
③适中，温
④凉
*
12.3怀孕之前3个月内~怀孕之后3个月内，孩子母亲的喝茶情况:
饮茶类型:【多选题】
①绿茶(如:西湖龙井、六安瓜片、碧螺春、安吉白茶等)
②红茶(如:正山小种、祁门红茶、大吉岭红茶、阿萨姆红茶、锡兰高地红茶等)
③乌龙茶(如:武夷岩茶、安溪铁观音、凤凰水仙、东方美人、乌龙红茶等)
④花茶(如:茉莉花茶、玫瑰花茶、百合花茶等)
⑤黑茶(如:安化黑茶、藏茶、六堡茶、普洱茶等)
⑥白茶(如:白毫银针、贡眉、寿眉等)
⑦其他:
*
请填写
此题选项来源于前面题目的选中项，请按顺序作答
七、饮食和营养
1．怀孕前后（怀孕之前3个月至怀孕之后3个月内），孩子母亲是否摄入下列营养品？
*
1.1复合维生素
①否
②是
*
1.2单纯叶酸
①否
②是
*
1.3钙
①否
②是
*
1.4 DHA
①否
②是
*
1.5鱼肝油
①否
②是
*
1.6 其他
①否
②是
*
2．怀孕之前3个月至怀孕之后3个月内，孩子母亲是否进食下列食品？
①未食用②＜1次/月③1~3次/月④1次/周⑤＞1次/周
2.1 咖啡和含咖啡因的饮料（如可乐，红牛等）
2.1 咖啡和含咖啡因的饮料（如可乐，红牛等）
2.2 茶（主要指红茶、绿茶、砖茶、乌龙茶等）
2.2 茶（主要指红茶、绿茶、砖茶、乌龙茶等）
2.3碳酸饮料
2.3碳酸饮料
2.4 泡菜
2.4 泡菜
2.5 腌菜
2.5 腌菜
2.6 烟熏食品
2.6 烟熏食品
2.7 油炸食品
2.7 油炸食品
2.8火锅、串串、冒菜
2.8火锅、串串、冒菜
2.9 烧烤
2.9 烧烤
2.10其他
2.10其他
八、孕期睡眠质量
下面一些问题是关于孩子母亲孕前的睡眠状况。请选择或填写最符合孩子母亲实际情况的选项，并尽可能地作出精确回答。（时间格式均为24小时格式，如：“晚上8点30分”入睡，应填“20点30分”）
请回答下列问题：
1. 晚上上床睡觉的时间通常是点分。*
2. 从上床到入睡通常需要分钟。*
3. 通常早上点分起床。*
4. 每夜通常实际睡眠小时(不等于卧床时间)。*
对下列问题请选择1个最适合您的答案。
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5. 因下列情况影响睡眠而烦恼
①无②＜1次/周③1~2次/周④≥3次/周
5.1入睡困难（30分钟内不能入睡）
5.1入睡困难（30分钟内不能入睡）
5.2夜间易醒或早醒
5.2夜间易醒或早醒
5.3夜间去厕所
5.3夜间去厕所
5.4呼吸不畅
5.4呼吸不畅
5.5咳嗽或鼾声高
5.5咳嗽或鼾声高
5.6感觉冷
5.6感觉冷
5.7感觉热
5.7感觉热
5.8做恶梦
5.8做恶梦
5.9疼痛不适
5.9疼痛不适
5.10其它影响睡眠的事情。如有，请说明：
5.10其它影响睡眠的事情。如有，请说明：
*
6. 总的来说，孩子母亲在怀这个孩子时，认为自己的睡眠质量
①很好
②较好
③较差
④很差
*
7. 孩子母亲用药物催眠的情况
①无
②<1次/周
③1~2次/周
④≥ 3次/周
*
8. 孩子母亲常感到困倦吗
①无
②<1次/周
③1~2次/周
④≥ 3次/周
*
9. 孩子母亲做事情的精力不足吗
①没有
②偶尔有
③有时有
④经常有
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焦虑自评表(SAS)
指导语：根据孩子母亲孕期内的实际感觉，在分数栏 1～4 分下选择情况相符的“√”。主要的情绪和躯体症状的自评请根据自觉症状的程度选择。
很少有有时有大部分时间有绝大多数时间有
1.我感到比往常更加神经过敏和焦虑
1.我感到比往常更加神经过敏和焦虑
2.我无缘无故感到担心
2.我无缘无故感到担心
3.我容易心烦意乱或感到恐慌
3.我容易心烦意乱或感到恐慌
4.我感到我的身体好像被分成几块，支离玻碎
4.我感到我的身体好像被分成几块，支离玻碎
5.我感到事事都很顺利，不会有倒霉事情发生
5.我感到事事都很顺利，不会有倒霉事情发生
6.我的四肢抖动和震颤
6.我的四肢抖动和震颤
7.我因头痛、颈痛和背痛而烦恼
7.我因头痛、颈痛和背痛而烦恼
8.我感到无力且容易疲劳
8.我感到无力且容易疲劳
9.我感到很平静，能安静坐下来
9.我感到很平静，能安静坐下来
10.我感到我的心跳较快
10.我感到我的心跳较快
很少有有时有大部分时间有绝大多数时间有
11.我因阵阵的眩晕而不舒服
11.我因阵阵的眩晕而不舒服
12.我有阵阵要昏倒的感觉
12.我有阵阵要昏倒的感觉
13.我呼吸时进气和出气都不费力
13.我呼吸时进气和出气都不费力
14.我的手指和脚趾感到麻木和刺痛
14.我的手指和脚趾感到麻木和刺痛
15.我因胃痛和消化不良而苦恼
15.我因胃痛和消化不良而苦恼
16.我必须时常排尿
16.我必须时常排尿
17.我的手总是温暖而干燥
17.我的手总是温暖而干燥
18.我觉得脸发烧发红
18.我觉得脸发烧发红
19.我容易入睡，晚上休息很好
19.我容易入睡，晚上休息很好
20.我做恶梦
20.我做恶梦
*
抑郁自评表(SDS)
指导语：根据孩子母亲孕期的实际感觉，在分数栏 1～4 分下选择情况相符的“√”。主要的情绪和躯体症状的自评请根据自觉症状的程度选择。
很少有有时有大部分时间有绝大多数时间有
1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉
1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉
2.我觉得一天之中早晨最好
2.我觉得一天之中早晨最好
3.我一阵阵哭出来或觉得想哭
3.我一阵阵哭出来或觉得想哭
4.我晚上睡眠不好
4.我晚上睡眠不好
5.我吃得跟平常一样多
5.我吃得跟平常一样多
6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
7.我发觉我的体重在下降
7.我发觉我的体重在下降
8.我有便秘的苦恼
8.我有便秘的苦恼
9.我心跳比平时快
9.我心跳比平时快
10.我无缘无故地感到疲乏
10.我无缘无故地感到疲乏
很少有有时有大部分时间有绝大多数时间有
11.我的头脑跟平常一样清楚
11.我的头脑跟平常一样清楚
12.我觉得经常做的事情并没有困难
12.我觉得经常做的事情并没有困难
13.我觉得不安而平静不下来
13.我觉得不安而平静不下来
14.我对将来抱有希望
14.我对将来抱有希望
15.我比平常容易生气激动
15.我比平常容易生气激动
16.我觉得作出决定是容易的
16.我觉得作出决定是容易的
17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我
17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我
18.我的生活过得很有意思
18.我的生活过得很有意思
19.我认为如果我死了别人会生活得好些
19.我认为如果我死了别人会生活得好些
20.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
20.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
问卷到此结束，非常感谢您的配合，祝您一切顺利！
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