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冠心病合并糖尿病患者调查问卷
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您好！通过一系列简洁明了的问题，我们将帮助您系统评估过去一段时间里的健康水平与生活质量，为自我健康管理或专业咨询提供有价值的参考。请根据您近期的真实感受作答，结果仅用于了解自身情况，感谢您的参与与支持！
第一部分：一般资料调查
*
1.性别
男
女
*
2.年龄
*
3.文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
4.婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
5.职业状态
在职
退休
无业
务农
其他
*
6.月均家庭收入(元)
3000及以下
3001-5000
5001-8000
8000以上
*
7.医疗费用支付方式
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
自费
其他
*
8.冠心病确诊时间
1年以下
1-3年
4-6年
7-10年
10年以上
*
9.糖尿病确诊时间:
1年以下
1-3年
4-6年
7-10年
10年以上
*
10.是否合并其他慢性疾病 :
【多选题】
高血压
高血脂
脑血管疾病
慢性肾病
慢性肺阻塞疾病
其他
无
*
11.目前用药情况
【多选题】
抗血小板药物
调脂药
降糖药
胰岛素治疗
降压药
其他
*
12.吸烟情况
从不
曾经（已戒≥1年）
目前吸烟
*
13.饮酒情况
从不
曾经（已戒≥1年）
目前饮酒
*
14.饮食控制情况
严格控制
偶尔控制
未控制
*
15.运动情况
从不
偶尔（每月≦2次）
规律运动（每周≧3次，每次≧30分钟）
*
16.睡眠质量
好
一般
差（入睡困难/易醒/早醒）
第二部分：健康状况调查问卷SF-36
一、总体健康（GH）
*
1.总体来讲，您的健康状况
非常好
很好
好
一般
差
*
2.请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误
我好像比别人容易生病
我好像比别人容易生病
我跟周围人一样健康
我跟周围人一样健康
我认为我的健康状况在变差
我认为我的健康状况在变差
我的健康状况非常好
我的健康状况非常好
二、躯体功能（PF）
*
3.以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？
限制很大
有些限制
毫无限制
重体力活动。如跑步、举重、参加剧烈活动等
重体力活动。如跑步、举重、参加剧烈活动等
适度活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳等
适度活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳等
手提日用品。如买菜、购物等
手提日用品。如买菜、购物等
上几层楼
上几层楼
上一层楼
上一层楼
弯腰、屈膝、或下蹲
弯腰、屈膝、或下蹲
步行1500m
步行1500m
步行1000m
步行1000m
步行100m
步行100m
自己洗澡或穿衣
自己洗澡或穿衣
三、躯体角色（RP）
*
4.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下问题？
是
否
减少了工作或其他活动时间
减少了工作或其他活动时间
本来想要做的事情只能完成一部分
本来想要做的事情只能完成一部分
想要干的工作或活动种类受到限制
想要干的工作或活动种类受到限制
完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）
完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）
四、躯体疼痛（BP）
*
5.在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？
完全没有疼痛
有一点疼痛
中等疼痛
有重度疼痛
严重疼痛
很严重疼痛
*
6a.在过去的4个星期里，你的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
*
6b.在过去的4个星期里，你的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
五、活力（VT）
*
7.以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情您的情况是什么样的？
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
您觉得生活充实
您觉得生活充实
您觉得精力充沛
您觉得精力充沛
您觉得精疲力尽
您觉得精疲力尽
您觉得厌倦
您觉得厌倦
六、心理健康（MH）
*
8.以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情您的情况是什么样的？
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
您觉得紧张
您觉得紧张
您的情绪不好以至于什么事情都不能让你高兴
您的情绪不好以至于什么事情都不能让你高兴
您心里很平静
您心里很平静
您觉得情绪低落
您觉得情绪低落
您是快乐的
您是快乐的
七、社会功能（SF）
*
9.在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
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10.不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）
所有时间
大部分时间
部分时间
小部分时间
没有这种感觉
八、情绪角色（RE）
*
11.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或焦虑）而出现以下问题？
是
否
减少了工作或活动
减少了工作或活动
本来想要做的事情只能完成一部分
本来想要做的事情只能完成一部分
干事情不去平常仔细
干事情不去平常仔细
九、健康变化（HT）（不参与维度计分）
*
12.跟1年前比，您觉得您现在的健康状况是
比一年前好多了
比一年前好一些
跟一年前差不多
比一年前差一些
比一年前差多了
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