肩关节镜术后疗效评估问卷

欢迎参加本次肩关节镜术后疗效评估，请根据您的真实情况如实作答。
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1.
您的姓名：
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2.
您的性别
男
女
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3.
您的年龄
请输入您的年龄（岁）
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4.
评估日期
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5.
患侧
左
右
双侧
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6.
住院号/门诊号
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7.
您的手机号码：
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8.
病程时长
请输入病程时长（例如：6个月）
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9.
评估类型
初评
术后随访
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11.
您是否有既往病史？
无
有
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13.
您的肩关节存在疼痛吗？
存在
不存在
14.
请在图像中画出您疼痛的位置                            
点击上传
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15.
您有夜间肩关节疼痛症状吗？
是
否
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16.
您吃止痛药物吗（如阿司匹林、布洛芬、泰诺等）？
是
否
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17.
您服用麻醉镇痛药吗（如可待因或更强的药物）？
是
否
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18.
您每天平均吃多少片药？
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19.
您今天的疼痛程度怎么样？
一点都不疼(0)
最严重的疼痛(10)
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20.
您的肩关节感觉到不稳定吗（就好像要脱位的感觉）？
有
没有
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21.
您感觉您的肩关节有多不稳定？
非常稳定(0)
非常不稳定(10)
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22.
请评估您进行以下日常生活活动的困难程度（针对患侧肩关节）：
不能做到做起来非常困难做起来有些困难没有困难
穿上外套
穿上外套
患侧肩关节压在下面的侧躺位睡觉
患侧肩关节压在下面的侧躺位睡觉
洗澡时洗后背或在后面系上胸罩的扣子
洗澡时洗后背或在后面系上胸罩的扣子
上厕所
上厕所
梳头
梳头
用手触及高的架子上的东西
用手触及高的架子上的东西
将10磅（4.54公斤）重物举高超过肩关节高度
将10磅（4.54公斤）重物举高超过肩关节高度
过头位扔球
过头位扔球
能够进行的日常的工作
能够进行的日常的工作
能够进行的日常的运动
能够进行的日常的运动
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23.
您的疼痛程度如何？
重度
中度
轻度
无
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24.
您的正常生活受影响程度如何？
完全受到影响
完全不受影响
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25.
您的正常娱乐/运动受影响程度如何？
完全受到影响
完全不受影响
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26.
您的睡眠情况如何？
因肩痛难以入眠
因肩痛难以入眠，但最后能入睡
睡眠正常
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27.
您的手无痛活动能达到的位置？
上抬到腰际
上抬到剑突
上抬到颈部
上抬到头顶
举过头顶部
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28.
您的肩关节上举角度？
0°~30°
31°~60°
61°~90°
91°~120°
121°~150°
151°~180°
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29.
您的肩关节外展角度？
0°~30°
31°~60°
61°~90°
91°~120°
121°~150°
151°~180°
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30.
您能做到以下外旋动作吗？（每个能做到得2分）【多选题】
手放于头后，肘可向前
手放于头后，肘可向后
手放于头顶，肘可向前
手放于头顶，肘可向后
手可完全举过头顶
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31.
您的内旋动作能达到的位置？
手背触到大腿外侧
手背触到臀部
手背触到腰骶部
手背触到腰部（L棘突）
手背触到 T 棘突
手背触到肩胛间区（T及以上）
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32.
您的肌力等级？
0级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
Ⅴ级
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33.
您的疼痛程度（UCLA标准）？
持续性疼痛并且难以忍受;经常服用强镇痛药物
持续性疼痛但是可以忍受;偶尔服用强镇痛药物
休息时不痛或者轻微疼痛，轻微活动时出现疼痛，经常服用水杨酸盐制剂
仅在重体力劳动或特殊运动时出现疼痛偶尔服用水杨酸盐制剂
偶尔出现疼痛并且疼痛很轻微
肩关节无疼痛
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34.
您的功能程度（UCLA标准）？
不能使用上肢
仅能够轻微活动上肢
能做轻家务劳动或者大部分日常生活
能做大部分家务劳动、购物、开车;能梳头、自己穿衣，包括系胸罩
仅轻微活动受限;能进行举上臂超过肩关节高度的工作
肩关节活动正常
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35.
您的主动向前侧屈曲活动角度？
<30°
30°~45°
45°~90°
90°~120°
120°~150°
>150°
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36.
您的向前屈曲肌力等级？
0级（无肌肉收缩）
1级（肌肉收缩）
2级（差）
3级（可）
4级（良）
5级（正常）
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37.
您对肩关节的满意度？
满意、较以前好转
不满意、比以前差
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