住院患者疼痛治疗与护理满意度调查表

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1.
性别
男
女
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2.
年龄
18-30岁
31-50岁
51-70岁
71岁以上
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3.
住院天数
3天以内
4-7天
1-2周
2周以上
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4.
疼痛原因【多选题】
术后疼痛
疾病本身
心理性疼痛
其他
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5.
护士是否教您如何自我评估疼痛
是，详细指导
简单说明
否
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6.
疼痛最严重的程度
0(无痛)
1-3(轻度)
4-6(中度)
7-10(重度)
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7.
疼痛对日常活动的影响
无影响
轻度影响
中度影响
严重影响
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8.
请对以下疼痛管理服务进行评价
很不满意不满意一般满意很满意
医护人员及时评估疼痛
医护人员及时评估疼痛
止痛措施的有效性
止痛措施的有效性
止痛药物的起效速度
止痛药物的起效速度
医护人员解释疼痛原因及治疗方案
医护人员解释疼痛原因及治疗方案
护士对患者疼痛的关心程度
护士对患者疼痛的关心程度
疼痛缓解后的随访频率
疼痛缓解后的随访频率
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9.
对疼痛管理的整体满意度
非常满意
很不满意
*
10.
您是否了解疼痛治疗可能产生的副作用
完全了解
部分了解
不了解
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11.
疼痛治疗过程中您的意见是否被尊重
总是被尊重
经常被尊重
偶尔被尊重
从未被尊重
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12.
您认为疼痛管理服务需要改进的方面【多选题】
疼痛评估及时性
止痛效果
医护沟通
健康教育
随访服务
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13.
请评价医护人员响应您疼痛主诉的速度
非常慢(0)
非常快(100)
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14.
您对医院疼痛治疗与护理服务有哪些具体建议
问卷星提供技术支持
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