00:00:00
赴南苏丹维和官兵睡眠质量调查问卷
录音中...
尊敬的战友:您好!本问卷旨在了解维和官兵在任务区的睡眠状况及相关因素,为改善官兵睡眠质量、维护身心健康提供科学依据。问卷采用匿名方式填写,所有信息仅用于学术研究,不涉及个人考评,请您放心作答。填写约需10-15分钟,请根据您的真实情况认真填写每一项。感谢您的配合与支持!
*
1.
测评次数
请填写本次是第几次测评
第一部分 一般情况
*
2.
性别
男
女
*
3.
年龄
请填写具体年龄,单位:岁
*
4.
民族
请填写具体民族
*
5.
婚姻状况
未婚
已婚
离异/丧偶
*
6.
文化程度
初中及以下
高中/中专
大专
本科
研究生及以上
*
7.
军衔
列兵
上等兵
下士
中士
上士
四级军士长及以上
少尉
中尉
上尉
少校
中校及以上
*
8.
军龄
请填写具体军龄,单位:年
*
9.
职务类别
战士
班长
干部
*
10.
岗位类型
医疗岗位
工兵/工程岗位
警卫/步兵岗位
后勤保障岗位
通信/信息技术岗位
其他
*
11.
其他岗位类型
若选择“其他”岗位类型,请在此填写具体岗位
*
12.
是否首次参加维和任务
是
否
*
13.
曾参加维和任务次数
若选择“否”,请填写曾参加维和任务次数
14.
到达任务区时间
*
请填写:______年______月
15.
预计归国时间
*
请填写:______年______月
*
16.
每日工作时长
<8小时
8-10小时
10-12小时
>12小时
*
17.
是否有倒班/夜班
否
偶尔(<1次/周)
经常(1-3次/周)
频繁(>3次/周)
*
18.
是否吸烟
不吸烟
偶尔吸烟
经常吸烟
*
19.
吸烟数量
若选择“经常吸烟”,请填写约多少支/天
*
20.
是否饮酒
不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
*
21.
是否规律体育锻炼
几乎不锻炼
偶尔(1-2次/周)
经常(3-5次/周)
每天锻炼
*
22.
自评身体健康状况
很好
较好
一般
较差
很差
*
23.
是否患有慢性疾病
否
是
*
24.
慢性疾病病名
若选择“是”,请填写病名
*
25.
近1个月内是否服用过安眠药物
否
是
*
26.
安眠药物名称
若选择“是”,请填写药物名称
第二部分 匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)
以下问题请您根据近一个月的实际情况回答。
27.
每晚通常上床睡觉时间
*
请填写:______时______分
*
28.
每晚通常入睡所需时间
请填写具体分钟数
29.
每天早晨通常起床时间
*
请填写:______时______分
*
30.
每晚实际睡眠时间
请填写具体小时数
*
31.
因下列情况导致睡眠受影响的频率
①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周
入睡困难(30分钟内不能入睡)
入睡困难(30分钟内不能入睡)
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间需要起床上厕所
夜间需要起床上厕所
感觉呼吸不畅
感觉呼吸不畅
咳嗽或打鼾高声
咳嗽或打鼾高声
感觉太冷或太热
感觉太冷或太热
做噩梦
做噩梦
身体疼痛或不适
身体疼痛或不适
*
32.
对自己的睡眠质量评价
①很好
②较好
③较差
④很差
*
33.
是否需要服用药物帮助睡眠
①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周
*
34.
在开车、吃饭或参加社交活动时是否常感强烈困意
①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周
*
35.
做事时是否感到精力不足
①没有
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周
第三部分 症状自评量表(SCL-90)
以下列出了有些人可能会有的问题,请仔细阅读每一条,然后根据您近一周的实际感觉,选择最符合您情况的选项。评分标准:1=没有,2=很轻,3=中等,4=偏重,5=严重
*
36.
症状自评
1=没有
2=很轻
3=中等
4=偏重
5=严重
头痛
头痛
神经过敏,心中不踏实
神经过敏,心中不踏实
头脑中有不必要的想法或字句盘旋
头脑中有不必要的想法或字句盘旋
头昏或昏倒
头昏或昏倒
对旁人责备求全
对旁人责备求全
感到别人能控制您的思想
感到别人能控制您的思想
责怪别人制造麻烦
责怪别人制造麻烦
忘性大
忘性大
担心自己的衣饰整齐及仪态的端正
担心自己的衣饰整齐及仪态的端正
容易烦恼和激动
容易烦恼和激动
1=没有
2=很轻
3=中等
4=偏重
5=严重
胸痛
胸痛
害怕空旷的场所或街道
害怕空旷的场所或街道
感到自己的精力下降,活动减慢
感到自己的精力下降,活动减慢
想结束自己的生命
想结束自己的生命
听到旁人听不到的声音
听到旁人听不到的声音
发抖
发抖
感到大多数人都不可信任
感到大多数人都不可信任
胃口不好
胃口不好
容易哭泣
容易哭泣
同异性相处时感到害羞不自在
同异性相处时感到害羞不自在
1=没有
2=很轻
3=中等
4=偏重
5=严重
感到受骗,中了圈套或有人想抓住您
感到受骗,中了圈套或有人想抓住您
无缘无故地突然感到害怕
无缘无故地突然感到害怕
自己不能控制地大发脾气
自己不能控制地大发脾气
怕单独出门
怕单独出门
经常责怪自己
经常责怪自己
腰痛
腰痛
感到难以完成任务
感到难以完成任务
感到孤独
感到孤独
感到苦闷
感到苦闷
过分担忧
过分担忧
1=没有
2=很轻
3=中等
4=偏重
5=严重
对事物不感兴趣
对事物不感兴趣
感到害怕
感到害怕
您的感情容易受到伤害
您的感情容易受到伤害
旁人能知道您的私下想法
旁人能知道您的私下想法
感到别人不理解您、不同情您
感到别人不理解您、不同情您
感到人们对您不友好,不喜欢您
感到人们对您不友好,不喜欢您
做事必须做得很慢以保证做得正确
做事必须做得很慢以保证做得正确
心跳得很厉害
心跳得很厉害
恶心或胃部不舒服
恶心或胃部不舒服
感到比不上他人
感到比不上他人
1=没有
2=很轻
3=中等
4=偏重
5=严重
肌肉酸痛
肌肉酸痛
感到有人在监视您、谈论您
感到有人在监视您、谈论您
入睡困难
入睡困难
做事必须反复检查
做事必须反复检查
难以做出决定
难以做出决定
怕乘电车、公共汽车、地铁或火车
怕乘电车、公共汽车、地铁或火车
呼吸有困难
呼吸有困难
一阵阵发冷或发热
一阵阵发冷或发热
因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动
因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动
脑子变空了
脑子变空了
1=没有
2=很轻
3=中等
4=偏重
5=严重
身体发麻或刺痛
身体发麻或刺痛
喉咙有梗塞感
喉咙有梗塞感
感到前途没有希望
感到前途没有希望
不能集中注意力
不能集中注意力
感到身体的某一部分软弱无力
感到身体的某一部分软弱无力
感到紧张或容易紧张
感到紧张或容易紧张
感到手或脚发重
感到手或脚发重
想到死亡的事
想到死亡的事
吃得太多
吃得太多
当别人看着您或谈论您时感到不自在
当别人看着您或谈论您时感到不自在
1=没有
2=很轻
3=中等
4=偏重
5=严重
有一些不属于您自己的想法
有一些不属于您自己的想法
有想打人或伤害他人的冲动
有想打人或伤害他人的冲动
醒得太早
醒得太早
必须反复洗手、点数目或触摸某些东西
必须反复洗手、点数目或触摸某些东西
睡得不稳不深
睡得不稳不深
有想摔坏或破坏东西的冲动
有想摔坏或破坏东西的冲动
有一些别人没有的想法或念头
有一些别人没有的想法或念头
感到对别人神经过敏
感到对别人神经过敏
在商店或电影院等人多的地方感到不自在
在商店或电影院等人多的地方感到不自在
感到任何事情都很困难
感到任何事情都很困难
1=没有
2=很轻
3=中等
4=偏重
5=严重
一阵阵恐惧或惊恐
一阵阵恐惧或惊恐
感到在公共场合吃东西很不舒服
感到在公共场合吃东西很不舒服
经常与人争论
经常与人争论
单独一人时神经很紧张
单独一人时神经很紧张
别人对您的成绩没有做出恰当的评价
别人对您的成绩没有做出恰当的评价
即使和别人在一起也感到孤单
即使和别人在一起也感到孤单
感到坐立不安心神不定
感到坐立不安心神不定
感到自己没有什么价值
感到自己没有什么价值
感到熟悉的东西变得陌生或不像是真的
感到熟悉的东西变得陌生或不像是真的
大叫或摔东西
大叫或摔东西
1=没有
2=很轻
3=中等
4=偏重
5=严重
害怕会在公共场合昏倒
害怕会在公共场合昏倒
感到别人想占您的便宜
感到别人想占您的便宜
为一些有关'性'的想法而很苦恼
为一些有关'性'的想法而很苦恼
您认为应该因为自己的过错而受到惩罚
您认为应该因为自己的过错而受到惩罚
感到要赶快把事情做完
感到要赶快把事情做完
感到自己的身体有严重问题
感到自己的身体有严重问题
从未感到和其他人很亲近
从未感到和其他人很亲近
感到自己有罪
感到自己有罪
感到自己的脑子有毛病
感到自己的脑子有毛病
第四部分 焦虑自评量表(SAS)
请根据您近一周的实际感觉,在相应选项上打√。A=没有或很少时间,B=少部分时间,C=相当多时间,D=绝大部分或全部时间
*
37.
焦虑自评
A=没有或很少时间
B=少部分时间
C=相当多时间
D=绝大部分或全部时间
我觉得比平常容易紧张和着急
我觉得比平常容易紧张和着急
我无缘无故地感到害怕
我无缘无故地感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都好,也不会发生什么不幸
我觉得一切都好,也不会发生什么不幸
我手脚发抖打颤
我手脚发抖打颤
我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼
我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和,并且容易安静坐着
我觉得心平气和,并且容易安静坐着
我觉得心跳得很快
我觉得心跳得很快
A=没有或很少时间
B=少部分时间
C=相当多时间
D=绝大部分或全部时间
我因为一阵阵头晕而苦恼
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作,或觉得要晕倒似的
我有晕倒发作,或觉得要晕倒似的
我吸气呼气都感到很容易
我吸气呼气都感到很容易
我的手脚麻木和刺痛
我的手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我常常要小便
我的手脚常常是干燥温暖的
我的手脚常常是干燥温暖的
我脸红发热
我脸红发热
我容易入睡并且一夜睡得很好
我容易入睡并且一夜睡得很好
我做噩梦
我做噩梦
第五部分 抑郁自评量表(SDS)
请根据您近一周的实际感觉,在相应选项上打√。A=没有或很少时间,B=少部分时间,C=相当多时间,D=绝大部分或全部时间
*
38.
抑郁自评
A=没有或很少时间
B=少部分时间
C=相当多时间
D=绝大部分或全部时间
我觉得闷闷不乐,情绪低沉
我觉得闷闷不乐,情绪低沉
我觉得一天中早晨最好
我觉得一天中早晨最好
我一阵阵地哭出来或想哭
我一阵阵地哭出来或想哭
我晚上睡眠不好
我晚上睡眠不好
我吃得跟平常一样多
我吃得跟平常一样多
我发觉我的体重在下降
我发觉我的体重在下降
我有便秘的苦恼
我有便秘的苦恼
我心跳比平常快
我心跳比平常快
我无缘无故地感到疲乏
我无缘无故地感到疲乏
我的头脑跟平常一样清楚
我的头脑跟平常一样清楚
A=没有或很少时间
B=少部分时间
C=相当多时间
D=绝大部分或全部时间
我觉得做以前常做的事情并没有困难
我觉得做以前常做的事情并没有困难
我觉得不安而平静不下来
我觉得不安而平静不下来
我对将来抱有希望
我对将来抱有希望
我比平常容易生气激动
我比平常容易生气激动
我觉得做出决定是容易的
我觉得做出决定是容易的
我觉得自己是个有用的人,有人需要我
我觉得自己是个有用的人,有人需要我
我的生活过得很有意思
我的生活过得很有意思
我认为如果我死了,别人会生活得好些
我认为如果我死了,别人会生活得好些
平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
第六部分 维和任务区特有影响因素调查
以下问题针对您在南苏丹任务区的实际情况,请根据近一个月的情况作答。
*
39.
对南苏丹当地气候的适应程度
①非常适应
②比较适应
③一般
④不太适应
⑤很不适应
*
40.
蚊虫叮咬对您睡眠的影响程度
①无影响
②轻度影响
③中度影响
④重度影响
⑤极度影响
*
41.
疟疾等传染病风险对您心理和睡眠的影响
①无影响
②轻度影响
③中度影响
④重度影响
⑤极度影响
*
42.
营地环境对您睡眠的影响
①无影响
②轻度影响
③中度影响
④重度影响
⑤极度影响
*
43.
武装冲突或安全威胁对您心理和睡眠的影响
①无影响
②轻度影响
③中度影响
④重度影响
⑤极度影响
*
44.
时差/作息调整对您睡眠的影响
①无影响
②轻度影响
③中度影响
④重度影响
⑤极度影响
*
45.
饮食不适应对您睡眠的影响
①无影响
②轻度影响
③中度影响
④重度影响
⑤极度影响
*
46.
远离家人、思念亲人对您睡眠的影响
①无影响
②轻度影响
③中度影响
④重度影响
⑤极度影响
*
47.
语言沟通障碍对您心理和睡眠的影响
①无影响
②轻度影响
③中度影响
④重度影响
⑤极度影响
*
48.
工作任务压力对您睡眠的影响
①无影响
②轻度影响
③中度影响
④重度影响
⑤极度影响
*
49.
与战友关系对您睡眠的影响
①正面影响
②无影响
③轻度负面影响
④中度负面影响
⑤重度负面影响
*
50.
目前对维和任务的总体适应程度
①非常适应
②比较适应
③一般
④不太适应
⑤很不适应
*
51.
是否愿意接受睡眠健康教育或心理辅导
①非常愿意
②比较愿意
③无所谓
④不太愿意
⑤不愿意
*
52.
改善睡眠最需要的措施
【多选题】
改善住宿环境
减少夜间值班
加强体育锻炼
心理辅导/放松训练
睡眠健康教育
药物治疗
其他
*
53.
其他改善睡眠措施
若选择“其他”,请在此填写具体措施
54.
填写日期
*
请填写:______年______月______日
评价对象得分
字体大小
赴南苏丹维和官兵睡眠质量调查问卷
复制