减重生活方式评估调查问卷

尊敬的客户:
您好!我是健康管理师柒柒,欢迎来到健康管理服务的第一步——问卷调查。

为了为您提供个性化、科学有效的营养建议和健康管理方案,特邀您填写这份问卷。您的回答将帮助我全面了解您的身体状况、生活习惯和健康目标,为后续的营养咨询提供重要依据。


所有信息将严格保密,仅用于专业健康评估; 填写约需 10-20分钟,请您根据实际情况作答; 完成后,我将基于您的生活情况给予您健康建议。 

 

若后续您有进一步的需求,我将在这份问卷的基础上为您进行定制1对1的专属方案。

您的健康旅程,让我们从“了解您”开始——
现在,请开启这份关乎未来的健康问卷吧!

第一部分:基础信息与健康目标
1.姓名/昵称:*
*
2.性别:
A. 男
B. 女
3.年龄:*
4.身高: cm*
5.职业:*
6.当前体重: kg*
7.您减重的理想体重是: kg*
*
8.您希望在多长时间内达成此目标?
A. 1个月内
B. 1-3个月
C. 3-6个月
D. 6个月以上
第二部分:健康背景与生活状态
*
1.您的直系亲属(父母、兄弟姐妹)是否有以下疾病史?【多选题】
A. 糖尿病
B. 高血压
C. 心脏病
D. 肥胖症
E. 无明确家族史
F. 其他
*
2.您目前是否有确诊的慢性疾病?【多选题】
A. 高血压
B. 糖尿病/血糖异常
C. 血脂异常
D. 脂肪肝
E. 多囊卵巢综合征
F. 甲状腺问题
G. 无
H. 其他
*
3.您目前是否在长期服用任何药物或营养补充剂?
A. 否
B. 是(请简述)
*
4.您对食物有无过敏或不耐受?
A. 无
B. 有 (请注明)
*
5.您过去尝试过哪些减重方法?【多选题】
A. 节食/少吃
B. 运动
C. 代餐产品
D. 减肥药/茶
E. 生酮/低碳水
F. 无经验
G. 其他
*
6.在您目前的饮食中,您觉得最难改变的一点是什么?
A. 控制零食/奶茶
B. 吃蔬菜
C. 规律吃三餐
D. 控制晚餐/宵夜
E. 点健康外卖
F. 没觉得难
*
7.您平均每天的睡眠时长是?
A. 少于6小时
B. 6-7小时
C. 7-8小时
D. 8小时以上
*
8.您近期的睡眠质量如何?
A. 很好,醒来精力充沛
B. 一般,偶尔失眠多梦
C. 差,难入睡或易醒
*
9.您近期的排便情况如何?
A. 每天1-2次,顺畅成型
B. 比较费力或干硬
C. 不成形、稀溏或易腹泻
D. 不规律,几天一次
*
10.您感觉近期的压力水平如何?
A. 压力很大
B. 压力一般,在可控范围内
C. 没什么压力
*
11.【女性专属】 您的月经周期是否规律?
A.是,规律
B. 否,不规律
C. 已绝经
D. 不适用
第三部分:饮食环境与行为习惯
*
1.您工作日的主要食物来源是?【多选题】
A. 自家做饭
B. 单位食堂
C. 外卖
D. 餐馆堂食
E. 便利店速食
F. 家人准备
*
2.您平均每周有几次在外就餐(包括外卖)?
A. 0-3次
B. 4-7次
C. 8次以上
*
3.您是否有吃宵夜的习惯?
A. 几乎每天吃
B. 每周1-3次
C. 很少或从不
*
4.您通常每天喝多少水(不包括含糖饮料)?
A.<1L
B.1-1.5L
C.1.5-2L
D.>2L
*
5.您是否有喝含糖饮料(奶茶、果汁、可乐等)的习惯?
A. 几乎不喝
B. 偶尔喝(每周1-2次)
C. 经常喝(每周≥3次)
*
6.当您感到压力大、情绪低落或非常疲劳时,是否会想吃东西?
A. 经常
B. 偶尔
C. 几乎不会
*
7.对于"执行一份新的饮食计划",您的第一感觉是?
A. 充满信心
B. 愿意试试看
C. 觉得有点麻烦
D. 感到有压力
*
8.在下列选项中,哪一项是您绝对无法放弃的?【多选题】
A. 含糖饮料/奶茶
B. 宵夜
C. 油炸食物
D. 重口味菜肴
E. 高热量的零食
F. 都可以调整
*
9.您平均每天吃多少蔬菜?(1份 ≈ 自己一拳大小)
A. 不足1份
B. 1-2份
C. 3份及以上
*
10.您的主食偏好是?
A. 以精制白米饭、白面条为主
B. 经常搭配全谷物和杂豆
C. 有时用红薯玉米代替主食
*
11.您的烹饪条件如何?
A. 设施齐全,可以自由烹饪
B. 设备有限(如只有微波炉)
C. 几乎无法开火(依赖外食)
*
12.您平均每周有几天是自己做饭?
A. 0-1天
B. 2-4天
C. 5-7天
*
13.如果您自己做饭,愿意用于准备一餐的时间是?
A. 15分钟以内
B. 15-30分钟
C. 30-60分钟
D. 1小时以上
E. 我不会做饭
第四部分:运动习惯与生活模式
*
1.您每周进行中等强度及以上运动的次数是?
A. 从不
B. 1-2次
C. 3-4次
D. 5次及以上
*
2.您的家人/室友对您健康饮食的态度是?
A. 非常支持
B. 无所谓
C. 不太支持,有时会劝食
D. 我一个人住
*
3.您需要为家人做饭吗?
A. 需要
B. 不需要
*
4.除计划锻炼外,您日常生活中的"碎片化活动"多吗?(如步行通勤、爬楼梯、做家务)
A. 非常多
B. 比较多
C. 一般
D. 很少,几乎都静坐
*
5.您认为在执行健康饮食计划时,可能会遇到的最大挑战是什么?【多选题】
A.时间不足,工作/学业繁忙
B. 缺乏动力/毅力
C. 不知道怎么做
D. 社交应酬多
E. 情绪化进食
F. 家人饮食干扰
G.通勤时间长
H.照顾家庭/孩子
I.暂无
J.其他:
第五部分:生活期望与阻力
1.请用1-10分评价您对"改变当前饮食习惯"的渴望程度(1为毫无兴趣,10为迫不及待)。*
*
2.促使您现在开始决定管理体重的最主要原因是什么?
A. 健康体检预警
B. 改善身材与外貌
C. 为特定事件(如婚礼)
D. 身边人影响
E. 自我感觉需要改变
*
3.为了达成目标,您预计每周愿意投入多少小时在饮食准备和记录上?
A. 少于2小时
B. 2-5小时
C. 5小时以上
*
4.您希望我主要以什么角色支持您?
A. 严格的教练(监督问责)
B. 专业的顾问(提供方案)
C. 贴心的伙伴(鼓励理解)
*
5.如果计划需要您做出一些暂时的改变(如减少宵夜),您如何看待这个过程?
A. 理解并愿意尝试
B. 有点担心,但可以试试
C. 我觉得我做不到
*
6.您过去为减重或健康管理(如购买课程、营养品、代餐等)花费总共大约是多少?
A. 从未花费过(0元)
B. 1000元以下
C. 1000 - 2000元
D. 2000 - 50000元
E. 5000元以上
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