相城第二次随访

1.序号

2.姓名

3.性别

男

女

衰弱状况评估（Fried量表）

1. 第一次握力（左手）

2. 第二次握力（右手）

3. 过去一年体重下降超过5%

是

否

4. 您一周的体力和活动（以散步为例）

＜2小时

2-2.5小时/周

＞2.5小时/周

5. 疲倦感

	偶尔（<1天）	有时（1-2天）	经常（3-4天）	总是（5-7天）
一周内感觉所做的每一件事都需要经过努力的天数
一周内感觉所做的每一件事都需要经过努力的天数
一周内不能向前行走的天数
一周内不能向前行走的天数

1. 您觉得自己身体健康吗?

是

否

2.0-100分健康状况，您打几分?（EQ-VAS）

简易体能状况量表（SPPB）

1. 双脚并排站立10秒测试时间

t≥10s

t<10s

2. 半-前后脚站立10秒测试时间

t≥10s

t<10s

3. 前后脚站立10秒测试时间

t≥10s

t<10s

微型营养评估量表（MNA）

1.近3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少?

食欲严重丧失

食欲中等下降

食欲正常

2.近三个月体重下降情况

不知道

1~3kg

＞3kg

无体重下降

3.活动能力

需卧床或长期坐着

能不依赖床或椅子，但不能外出

能独立外出

4.近3个月内有无重大心理变化或急性疾病

有

无

5.神经心理问题

严重智力减退或抑郁

轻度智力减退

无问题

6.身体质量指数BMI（kg/m2）

<19

19-21

21~23

≥23

匹茨堡睡眠质量指数量表

1. 近一个月，您晚上上床睡觉的时间通常是点钟 *

2. 近一个月，每晚通常要分钟才能入睡*

3. 近一个月，每天早上通常点钟起床 *

4. 近一个月，每夜实际睡眠小时（注意:不等于卧床时间） *

5. 近一个月，您是否因为以下问题影响睡眠而烦恼

	无	<1次/周	1-2次/周	≥3次/周
入睡困难（不能在30分钟内入睡）
入睡困难（不能在30分钟内入睡）
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间起床上厕所
夜间起床上厕所
出现呼吸不畅
出现呼吸不畅
响亮的鼾声或咳嗽声
响亮的鼾声或咳嗽声
感到太冷
感到太冷
感到太热
感到太热
做恶梦
做恶梦
感到疼痛
感到疼痛
其他影响睡眠的事情
其他影响睡眠的事情

6. 近一个月，总的来说，您认为自己的睡眠

很好

较好

较差

很差

7. 近一个月，您用药来催眠的情况

无

<1次/周

1-2次/周

≥3次/周

8. 近一个月，您用药来催眠的情况近一个月，您常常感到困倦，难以保持清醒状态吗

无

<1次/周

1-2次/周

≥3次/周

9. 近一个月，您做事情的精力不足吗

没有

偶尔有

有时有

经常有

认知——简易智能评估量表（MMSE）

	正确	错误
今年是哪一年
今年是哪一年
现在是什么季节
现在是什么季节
今天是几号
今天是几号
今天是星期几
今天是星期几
现在是几月份
现在是几月份
你现在在哪一省（市）
你现在在哪一省（市）
你现在在哪一县（区）
你现在在哪一县（区）
你现在在哪一乡（镇、街道）
你现在在哪一乡（镇、街道）
你现在在哪一层楼上
你现在在哪一层楼上
这里是什么地方
这里是什么地方
复述：皮球
复述：皮球
复述：国旗
复述：国旗
复述：树木
复述：树木
100-7
100-7
93-7
93-7
86-7
86-7
79-7
79-7
72-7
72-7
回忆：皮球
回忆：皮球
回忆：国旗
回忆：国旗
回忆：树木
回忆：树木
辨认：手表＊＊
辨认：手表＊＊
辨认：铅笔
辨认：铅笔
复述：四十四只石狮子
复述：四十四只石狮子
按卡片闭眼＊1
按卡片闭眼＊1
用右手拿纸
用右手拿纸
将纸对折
将纸对折
将纸放在大腿上
将纸放在大腿上
写一句完整的句子
写一句完整的句子
按样作图
按样作图

心理——老年抑郁评估量表（GDS-15）

	是	否
您对您的生活基本上满意吗？
您对您的生活基本上满意吗？
您是否常感到厌烦？
您是否常感到厌烦？
您是否常常感到无论做什么都没有用？
您是否常常感到无论做什么都没有用？
您是否比较喜欢呆在家里而较不喜欢外出及不喜欢做新的事？
您是否比较喜欢呆在家里而较不喜欢外出及不喜欢做新的事？
您是否感到您现在生活的没有价值？
您是否感到您现在生活的没有价值？
您是否减少很多的活动和嗜好？
您是否减少很多的活动和嗜好？
您是否觉得您的生活很空虚？
您是否觉得您的生活很空虚？
您是否大部分时间精神都很好？
您是否大部分时间精神都很好？
您是否害怕将有不幸的事情发生在您身上？
您是否害怕将有不幸的事情发生在您身上？
您是否大部分时间都感到快乐？
您是否大部分时间都感到快乐？
您是否觉得您比大多数人有较多记忆的问题？
您是否觉得您比大多数人有较多记忆的问题？
您是否觉得“现在还能活着”是很好的事情？
您是否觉得“现在还能活着”是很好的事情？
您是否觉得精力充沛？
您是否觉得精力充沛？
您是否觉得您现在的情况是没有希望？
您是否觉得您现在的情况是没有希望？
您是否觉得大部分的人都比您幸福？
您是否觉得大部分的人都比您幸福？

老年日常生活能力评估量表（ADL）

	自己可以做	有些困难但自己能完成	需要帮助	根本无法做
行走
行走
吃饭
吃饭
穿衣
穿衣
梳头、刷牙等
梳头、刷牙等
洗澡
洗澡
定时如厕
定时如厕
使用车辆
使用车辆
做饭
做饭
洗衣
洗衣
做家务
做家务
购物
购物
服药
服药
打电话
打电话
处理自己的财务
处理自己的财务

感觉维度

1. 感官——您看远处是否存在困难，是否患有眼科疾病或正在接受眼科相关治疗

是

否

2. 感官——您的听力是否存在问题?

是

否

身高

体重

BMI

体脂率

躯干肌肉

四肢肌肉(计算后）