蕉岭县妇幼保健院母婴健康中心预约登记

*
1.
姓名
*
2.
联系电话
*
3.
紧急联系人姓名
*
4.
紧急联系人关系
*
5.
紧急联系人电话
*
6.
预产日期
7.
怀孕次数：次   产次：次
现有子女数：*
*
8.
产检医院
*
9.
预想分娩方式【多选题】
自然顺产
剖腹产
*
10.
房型选择【多选题】
温馨套间
温馨单间
普通单间
*
11.
入住天数【多选题】
7天
14天
28天
35天
42天
*
12.
过敏食物【多选题】
鸡蛋
牛奶
海鲜
其他
无
*
13.
饮食禁忌【多选题】
无
素食
清真饮食
其他
*
14.
口味偏好【多选题】
无
偏甜
偏咸
其他
*
15.
忌口食物【多选题】
无
辛辣
海鲜
牛肉
羊肉
鱼肉
其他
*
16.
饮酒【多选题】
有
无
*
17.
抽烟【多选题】
有
无
*
18.
居住地址
*
19.
手术史
问卷星提供技术支持
举报