糖尿病足患者家庭照顾者照顾负担现状及影响因素研究

一、照顾者一般资料

您的性别：

男

女

您的年龄

婚姻状况

已婚

未婚

离异

丧偶

工作状况

全职

无业（包括退休、失业等）

月收入

＜2000元

2000-5000元

5001-10000元

＞10000元

教育水平

初中及以下

高中/中专

大专/本科

硕士及以上

家庭居住地

城镇

乡村

与患者的关系

配偶

子女

兄弟姐妹

其他

是否与患者同住

是

否

11.

每日照顾时长

＜6小时

6-12小时

＞12小时

12.

是否与他人共同照顾

是

否

13.

是否进行体育锻炼

是

否

14.

是否有失眠症状

是

否

二、患者一般资料

15.

患者的性别：

男

女

16.

患者年龄

17.

除糖尿病外，患有其他疾病数量

18.

是否首次截肢

是

否

19.

医疗费用承担的方式

城镇居民基本医疗保险

城镇职工基本医疗保险

新型农村合作医疗保险

自费

20.

	没有	偶尔	有时	经常	总是
您是否认为，您所照料的病人会向您提出过多的照顾要求？
您是否认为，您所照料的病人会向您提出过多的照顾要求？
您是否认为，由于护理病人会使自己的时间不够？
您是否认为，由于护理病人会使自己的时间不够？
您是否认为，在照料病人和努力做好家务及工作之间，你会感到有压力？
您是否认为，在照料病人和努力做好家务及工作之间，你会感到有压力？
您是否认为，因病人的行为感到为难？
您是否认为，因病人的行为感到为难？
您是否对病人有过生气的感觉？
您是否对病人有过生气的感觉？
您是否认为，照顾病人使您感到生活乏味？
您是否认为，照顾病人使您感到生活乏味？
您是否担心自己的健康会出问题？
您是否担心自己的健康会出问题？
您是否认为，照顾病人使您与家人相处的时间减少？
您是否认为，照顾病人使您与家人相处的时间减少？
您是否认为，照顾病人使您与朋友相处的时间减少？
您是否认为，照顾病人使您与朋友相处的时间减少？
您是否认为，照顾病人使您难以参加自己喜欢的活动？
您是否认为，照顾病人使您难以参加自己喜欢的活动？

	没有	偶尔	有时	经常	总是
您是否认为，照顾病人使您经济上有困难？
您是否认为，照顾病人使您经济上有困难？
您是否认为，病人的存在限制了您的生活方式？
您是否认为，病人的存在限制了您的生活方式？
您是否认为，照顾病人使您感到精力不足？
您是否认为，照顾病人使您感到精力不足？
您是否认为，照顾病人使您感到情绪压抑？
您是否认为，照顾病人使您感到情绪压抑？
您是否认为，照顾病人使您对未来感到悲观？
您是否认为，照顾病人使您对未来感到悲观？
您是否认为，照顾病人使您失去了个人的独立性？
您是否认为，照顾病人使您失去了个人的独立性？
您是否认为，照顾病人使您难以做出自己的计划？
您是否认为，照顾病人使您难以做出自己的计划？
您是否认为，照顾病人使您感到责任重大？
您是否认为，照顾病人使您感到责任重大？
您是否认为，照顾病人使您感到自己是个失败者？
您是否认为，照顾病人使您感到自己是个失败者？
您是否认为，照顾病人使您对病人产生了怨恨情绪？
您是否认为，照顾病人使您对病人产生了怨恨情绪？
您是否认为，照顾病人使您忽略了自己的其他责任？
您是否认为，照顾病人使您忽略了自己的其他责任？
综合看来您怎样评价自己在护理上的负担？
综合看来您怎样评价自己在护理上的负担？

21.

您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？

一个也没有

1-2个

3-5个

6个或6个以上

22.

近一年来您

远离家人，且独居一室

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

和同学、同事或朋友住在一起

和家人住在一起

23.

您与邻居

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些邻居都很关心您

大多数邻居都很关心您

24.

您与同事

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些同事很关心您

大多数同事都很关心您

25.

从家庭成员得到的支持和照顾

	无	极少	一般	全力支持
夫妻（恋人）
夫妻（恋人）
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
其他成员（如嫂子）

26.

过去，在您遇到急难情况时，是否得到过经济支持和解决实际问题的帮助

是

否

27.

过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助来源（回答第26题“是”的人回答）【多选题】

28.

过去，在您遇到急难情况时，是否得到过安慰和关心

是

否

29.

过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心来源有哪些（回答第28题“是”的人回答）【多选题】

30.

您遇到烦恼时的倾诉方式

从不向任何人倾诉

只向关系极为亲密的1-2人诉述

如果朋友主动询问会说出来

主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解

31.

您遇到烦恼时的求助方式

只靠自己，不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时经常向家人、亲友、组织求援

32.

对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动

33.

	从来不	很少	有时	经常	一直如此
我能适应变化
我能适应变化
我有亲密、安全的关系
我有亲密、安全的关系
有时，命运或上帝能帮忙
有时，命运或上帝能帮忙
无论发生什么我都能应付
无论发生什么我都能应付
过去的成功让我有信心面对挑战
过去的成功让我有信心面对挑战
我能看到事情幽默的一面
我能看到事情幽默的一面
应对压力使我感到有力量
应对压力使我感到有力量
经历艰难或疾病后，我往往很快恢复
经历艰难或疾病后，我往往很快恢复
事情发生总是有原因的
事情发生总是有原因的
无论结果怎样，我都会尽自己最大的努力
无论结果怎样，我都会尽自己最大的努力

	从来不	很少	有时	经常	一直如此
我能实现自己的目标
我能实现自己的目标
当事情看起来没什么希望时，我不会轻易放弃
当事情看起来没什么希望时，我不会轻易放弃
我知道去哪里寻求帮助
我知道去哪里寻求帮助
在压力下，我能够集中注意力并清晰思考
在压力下，我能够集中注意力并清晰思考
我喜欢在解决问题时起带头作用
我喜欢在解决问题时起带头作用
我不会因失败而气馁
我不会因失败而气馁
我认为自己是个强有力的人
我认为自己是个强有力的人
我能做出不寻常的或艰难的决定
我能做出不寻常的或艰难的决定
我能处理不快乐的情绪
我能处理不快乐的情绪
我不得不按照预感行事
我不得不按照预感行事
我有强烈的目的感
我有强烈的目的感
我感觉能掌控自己的生活
我感觉能掌控自己的生活
我喜欢挑战
我喜欢挑战
我努力工作以达到目标
我努力工作以达到目标
我对自己的成绩感到骄傲
我对自己的成绩感到骄傲