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T1 术后出院前
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患者一般情况与疾病相关资料
*
1.
姓名：
*
2.
住院号：
*
3.
目前心功能状态（NYHA 心功能分级）：
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
术后：
术后：
*
4.
术后左心室射血分数（LVEF），BNP：
5.
6分钟步行距离：
米
*
6.
此次住院天数：
天
*
Morisky用药依从性量表
*
7.
您是否有时忘记服药?
是（0分）
否（1分）
*
8.
在过去的2周内，是否有1天或几天您忘记服药?
是（0分）
否（1分）
*
9.
治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量?
是（0分）
否（1分）
*
10.
当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物?
是（0分）
否（1分）
*
11.
昨天您服用药物了吗?
是（1分）
否（0分）
*
12.
当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药?
是（0分）
否（1分）
*
13.
您是否觉得要坚持治疗计划有困难?
是（0分）
否（1分）
*
14.
您觉得要记起按时按量服药很难吗?
1分从不（1分）
偶尔（0.75分）
有时（0.5分
经常（0.25分）
所有时间（0分）
简易堪萨斯城心肌病调查问卷(KCCQ-12)
*
15.
在最近2周中，心衰（例如呼吸困难和乏力）对您进行下列活动的限制程度： 自己穿衣或者洗浴
答15-17题
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其他原因受限或是没有从事这一活动
*
16.
爬一层楼梯，中间没有停顿
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其他原因受限或是没有从事这一活动
*
17.
匆忙行走或者慢跑（类似于追公交车）
极端受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其他原因受限或是没有从事这一活动
*
18.
在过去的2周里，您有多少次早晨起床时足部、踝部或下肢肿胀？
每天早上
每周三次或更多次，但不是每天
每周1-2次
每周少于1次
在过去两周中从未发生
*
19.
在过去2周，平均来说，您有多少次因乏力没有做您想做的事情？
全部时间
每天数次
至少每天1次
每周大于等于3次，但不是每天
每周1-2次
每周不足一次
过去两周没有出现
*
20.
在过去2周，平均来说，您有多少次因呼吸困难没有做您想做的事情？
全部时间
每天数次
至少每天1次
每周大于等于3次，但不是每天
每周1-2次
每周不足一次
过去两周没有出现
*
21.
在过去2周，平均来说，您有多少次因呼吸困难而被迫坐在椅子上睡觉或睡觉时至少垫3个枕头以抬高头部
每天晚上
每周大于等于3次，但不是每天
每周1-2次
每周不足一次
过去两周没有出现
*
22.
在过去2周，您的心力衰竭对您享受生活的限制程度如何？
极端限制我享受生活
很大程度限制我享受生活
中度限制我享受生活
轻度限制我享受生活
不限制我享受生活
*
23.
如果您的心力衰竭使您的余生生活状况和现在一样，您认为怎样？
根本不满意
基本上不满意
稍微满意
基本上满意
完全满意
*
24.
您的心力衰竭对您的生活方式有多大程度的影响？请指明最近2周心力衰竭对您进行下列活动的限制程度？爱好和文娱活动
答24-26题
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其他原因受限或是没有从事这一活动
*
25.
工作或家务杂事
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其他原因受限或是没有从事这一活动
*
26.
探访家人或朋友
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其他原因受限或是没有从事这一活动
出院准备度评估量表
*
27.
对于出院回家，您今天身体状况准备得怎么样?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
28.
您觉得您今天体力何?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
29.
您觉得今天身体活力如何?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
30.
您觉得您今天照顾自己的身体能力如何(如卫生、散步、洗漱)?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
31.
您了解多少出院回家后自我照顾的注意事项(如运动、服药)?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
32.
出院回家后，您处理生活需求(如：做家务、运动、看电影等)的能力如何?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
33.
出院回家后，您进行自我照顾的能力如何(如卫生、洗澡、洗漱、吃饭)?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
34.
出院回家后，您完成医疗照护的能力如何(如规律用药、运动、监测腹水、出血情况等)?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
35.
出院回家后，您能得到多少情感支持?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
36.
出院回家后，您在个人照顾方面能得到多少帮助?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
37.
出院回家后，您在居家活动方面能得到多少帮助(如做饭、打扫卫生、购物、照看孩子)?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
38.
出院回家后，您在医疗照护需求方面能得到多少帮助？(如治疗，药物)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TAVR术后患者自我管理量表
*
39.
当出现尿量减少、心慌不适、食欲不振、四肢皮肤湿冷或水肿等心功能不全症状，我会及时就医
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是(5)
*
40.
若出现经常流鼻血、牙龈出血、血尿、便血、不明原因大面积皮下淤紫或女性经量增多等出血症状，我会及时就医
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是（5）
*
41.
当出现头晕、口眼歪斜或肢体活动不畅、麻木青紫疼痛等栓塞症状，我会告知家属，并及时就医
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是（5）
*
42.
当突然出现咳嗽咳痰、流涕、牙周炎、皮肤疖肿，尿频尿急尿痛等感染症状，我会及时就医
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是(5)
*
43.
当伤口周围有红肿热痛、流液等伤口愈合不良症状，我会及时就医
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是(5)
*
44.
我会遵医嘱按时按量服药，不会擅自更改
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是(5)
*
45.
我会定期复查，随访
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是(5)
*
46.
我会定期监测IN R值， 凝血酶原时间(PTT) ， 凝血酶原活动度(PTA) ， 及时与专科医生联系并遵医嘱调整抗凝药物剂量
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是(5)
*
47.
我会根据天气变化，及时增减衣服，调节室温，减少出入公共场所机会，以免感冒
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是(5)
*
48.
我会保持良好的饮食习惯，少食多餐，选择低脂肪、低胆固醇、高纤维素高蛋白质的食物
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是(5)
*
49.
我会荤素搭配，均衡饮食，以免影响抗凝药物的作用
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是(5)
*
50.
我会根据身体状况选择适当的活动量和活动方式，以不感劳累和心慌气短为原则，如散步、慢跑以及力所能及的家务等
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是(5)
*
51.
我会保持良好的睡眠习惯，按时休息不熬夜，睡前不喝兴奋性饮料（例如茶水）
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是(5)
*
52.
我会选择向亲朋好友倾诉、向医务人员咨询或通过转移注意的方式力来调节不良情绪
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是（5）
*
53.
我会控制自己不向别人发脾气
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是（5）
*
54.
我会主动地调节自己的不良情绪
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是（5）
*
55.
我会主动向医护人员咨询该疾病对生活的影响等问题
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是（5）
*
56.
我会主动获取主管医生和护士的联系方式，以便有问题及时得到解决
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是（5）
*
57.
我会坚持记录每日抗凝药药量、尿量及脉搏
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是（5）
*
58.
当使用其它药物前，我会主动向专科医生咨询该药物对抗凝剂的影响
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是（5）
*
59.
当做其它检查或手术时，我会主动向医务人员说明心脏换瓣手术史和抗凝剂服药史
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是（5）
*
60.
我能获得疾病相关知识
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是（5）
*
61.
我能保持良好的日常生活习惯
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是（5）
*
62.
我能进行正确的运动锻炼
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是（5）
*
63.
我能做好出血、栓塞、心功能不全、药物不良反应等症状的观察和预防工作
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是（5）
*
64.
当病情变化时，我能及时寻求解决办法
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是（5）
*
65.
我会选择向亲朋好友倾诉、向医务人员咨询或通过转移注意的方式力来调节不良情绪
没有（1）
很少（2）
有时（3）
经常（4）
总是（5）
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