元成心理 心理咨询预约登记表

您好，我是心理咨询师、家庭教育咨询师姝曼，在我们开启这段旅程之前，我想 邀请您简单介绍一下自己，这些信息方便我能更快了解你，以便提供更有效的服务，也便于更快帮助到您。此信息我会要个保密，仅用于我与你之间的咨询工作。
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1、姓名：
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2、性别
男
女
其它
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3、年龄：
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4、籍贯：
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5、学历：
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6、婚姻状况：
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7、联系方式：
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8、紧急联系人/监护人联系方式：
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11、是否首次预约？
是
否
请在空白处填写第几次？
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12、形式：
一对一咨询
团体/家庭咨询，共几人？
空白处填写人数，如2人，3人
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13、心理困扰：(请大致概述您的心理困扰)
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14、影响：(对生活、工作、学习、身体和情绪状态的影响)
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15、咨询期待：(期待咨询在哪些方面帮到您)
16、您希望咨询师的特点：（如语言要求等）
请在此输入说明文字
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17 是否有过医院医生的诊断病例
有
无
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18 是否有过暴力或者伤害他人的想法或者行为
有
无
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19 有其它情况可以填写在下方
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20 近来吃饭、睡觉情况
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