老年痴呆患者远程照护需求评估问卷

第一部分：老年痴呆患者和家庭照顾者一般情况调查
*
1.
患者性别
男
女
*
2.
患者年龄
60-70
70-80
＞80
*
3.
患者婚姻状况
已婚
未婚
*
4.
患者痴呆类型
阿尔茨海默病
血管性痴呆
*
5.
患者痴呆病情时长
＜5年
5-10年
＞10年
*
6.
患者有无其他合并症
有
无
*
7.
最近一年痴呆患者居住地
城市
农村
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8.
经济支持
工资或退休金
配偶
子女
朋友
其他
*
9.
医保类型
城镇医保
农村医保
商业医保
其他类型医保
*
10.
是否了解远程照护或远程医疗
了解
不了解
*
11.
是否经历或使用过远程照护或远程医疗
是
否
以上为患者基本情况调查，接下来为家庭照顾者基本情况调查
*
12.
家庭照顾者性别
男
女
*
13.
家庭照顾者年龄
＜40
40-60
＞60
*
14.
家庭照顾者婚姻状况
已婚
未婚
*
15.
家庭照顾者受教育程度
小学及以下
中学
大学及以上
*
16.
家庭照顾者工作状况
在业
退休
*
17.
家庭收入情况（人均）
＜5000
5000-10000
＞10000
*
18.
照顾者和痴呆患者的关系
配偶
子女
其他
*
19.
家庭照顾者是否了解或听说过远程照护或远程医疗
是
否
*
20.
家庭照顾者是否使用或经历过远程照护和远程医疗
是
否
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