五一节后学生心理健康暨家庭情况调查问卷（家长版）

尊敬的家长您好！

为全面掌握学生假期后的身心状态，精准排查学生想法消极、情绪低沉、行为偏差等心理健康隐患，及时化解亲子矛盾、学生沉迷手机、厌学叛逆、离家出走等高危问题，全方位守护学生身心健康成长。我校特开展本次专项问卷调查。

本问卷所有数据仅用于学校心理健康筛查、德育教育、家校帮扶工作，严格保密、不作他用。请您结合孩子五一假期及日常真实状态，客观、如实填写，感谢您的配合与支持！
1.
学生姓名：*
2.
所在班级：*
3.
您与学生的关系：*
*
4.
孩子身体情况：
身体健康
存在生理残疾或慢性疾病
时常身体不适
*
5.
五一假期期间，孩子自主学习状态如何？
主动自律，按时完成作业、自主预习复习
需要家长督促，被动完成学习任务
抵触学习，拖延、敷衍作业
完全拒绝学习，存在严重厌学情绪
*
6.
孩子对待学业的心态或情绪怎么样？
心态平和，能够正视学习压力
偶尔焦虑、烦躁，因成绩产生负面情绪
长期自卑、自我否定，觉得自己一无是处
极度厌学焦虑，有逃避上学、放弃学习的想法
*
7.
五一假期，孩子每日使用手机、平板等电子产品的时长：
1小时以内
1–3小时
3–6小时
6小时以上
*
8.
孩子使用电子产品的主要用途？【多选题】
查阅学习资料、上网课
短视频、追剧、听歌
网络游戏、联机娱乐
社交聊天、浏览网络杂谈
*
9.
家长管控孩子手机使用时，孩子的反应是？
配合家长管理，自觉遵守规则
轻微抵触，短暂情绪不悦，基本遵守时间
激烈反抗，争吵发脾气，使用超出约定时间
极端对抗，摔东西、哭闹、扬言离家出走
*
10.
孩子是否存在沉迷手机的不良行为？
无
偶尔沉迷
重度沉迷，昼夜玩手机、熬夜上网
*
11.
五一假期，您与孩子的亲子沟通状态如何？
沟通顺畅，孩子愿意主动倾诉心事
沟通一般，极少主动交流，无矛盾冲突
沟通匮乏，无话可谈，关系疏离
矛盾激烈，频繁争吵、对立对抗
*
12.
生活中，您的家庭教育方式是哪种风格？
耐心沟通、平等包容
偶尔批评说教，关心为主
经常严厉指责、打骂、否定孩子
工作太忙，没空管教，不了解孩子情况
*
13.
假期内，孩子是否出现过激叛逆行为？【多选题】
无任何不良行为
脾气暴躁、情绪易怒、不愿交流
和家长激烈争吵、顶撞父母
故意逃课、顶撞师长、违反纪律
有离家出走、外出夜不归宿的行为或想法
*
14.
孩子日常的情绪状态是什么样的？
乐观开朗，情绪稳定
偶尔低落、emo，但可自行调节
长期情绪抑郁、沉默寡言、不愿社交
情绪极端，频繁悲观、崩溃、易怒
*
15.
假期内，孩子是否存在异常的行为表现？【多选题】
无异常
自卑敏感、极度内向、回避与人交往
持续抑郁、心情压抑、对所有事情失去兴趣
产生自卑、绝望、自我伤害、轻生的想法或行为
*
16.
假期内，孩子睡眠、饮食状态如何？
作息规律、饮食正常
偶尔失眠、食欲不振
熬夜、失眠多梦、暴饮暴食或厌食
*
17.
在家庭教育和孩子心理疏导方面，您是否存在困惑，需要学校帮助？【多选题】
不需要
需要心理指导
需要家校沟通指导
需要学生行为矫正帮扶
*
18.
您认为目前孩子存在的最大问题是什么？（学习、心理、手机、亲子关系等，没有可填无）
*
19.
您对学校心理健康教育、学生管理、家校沟通工作有哪些建议？（没有可填无）
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