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1.
请填写您的受访者专属编号
阿拉伯数字1.2.3.4.5即可
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的年龄
请填写您的周岁，单位：岁
4.
您的身高：
cm，体重：
kg
*
*
5.
您的民族
汉族
少数民族
*
6.
请注明您的少数民族名称
仅少数民族受访者需要填写
*
7.
您的居住地
城市
郊区
农村
8.
填写日期：
年
月
日
*
*
9.
您是否有饮食限制或食物过敏史
无
有
*
10.
请注明您的饮食限制或过敏史具体情况
仅存在饮食限制/过敏史的受访者需要填写
*
11.
您是否患有痛风或高尿酸血症
否
是
*
12.
请填写您目前的血尿酸值
单位：μmol/L，仅患病受访者需要填写
13.
请填写您确诊痛风/高尿酸血症的时间：
年
月
日
*
仅患病受访者需要填写
*
14.
近期您是否服用降尿酸药物
否
是
*
15.
您正在服用的降尿酸药物是
【多选题】
可多选
非布司他
别嘌醇
苯溴马隆
其他
*
16.
您是否患有帕金森病
否
是
17.
请填写您确诊帕金森病的时间：
年
月
日
*
仅患病受访者需要填写
*
18.
近期您是否服用抗帕金森病药物，请选择您正在服用的种类
【多选题】
可多选
复方左旋多巴制剂（多巴丝肼片、卡左双多巴、恩他卡朋双多巴片）
多巴胺受体激动剂（普拉克索、吡贝地尔、罗匹尼罗、罗替高汀贴片/微球）
MAO-B抑制剂（司来吉兰、雷沙吉兰、沙芬酰胺、唑尼沙胺）
COMT抑制剂（恩他卡朋、奥匹卡朋）
NMDA拮抗剂（金刚烷胺）
抗胆碱能药物（苯海索）
伊曲茶碱
*
19.
您是否长期（≥3个月）服用含芹菜素的营养补充剂
否
是
*
20.
您正在服用的含芹菜素营养补充剂类型是
【多选题】
可多选
芹菜来源胶囊/片
洋甘菊来源胶囊/片
洋甘菊、芹菜素复合来源胶囊/片
其他
*
21.
您是否患有以下其他慢性病，请选择符合的选项
【多选题】
可多选
高血压
2型糖尿病
高脂血症
冠心病
心力衰竭
慢性肾病
肾结石
无上述慢性病
第二部分 芹菜摄入量评估 请回顾过去一个月内，您平均每种食物的摄入频率。
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22.
您吃芹菜的频率是
从不
每月1-3次
每周1-2次
每周3-5次
几乎每天
*
23.
您吃的芹菜主要是哪种类型
旱芹
西芹
仅吃芹菜的受访者需要填写
旱芹（中国本地芹菜，茎细、香味浓）
西芹（茎粗、水分多、香味淡）
不分/混着吃
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24.
您通常每次吃多少芹菜
【多选题】
芹菜茎
芹菜叶
*
25.
您通常每次吃多少根西芹茎
参考：一根普通西芹茎约30-40克 提示填写阿拉伯数字如1,2,3,4,5即可
*
26.
您通常每次吃多少两旱芹
参考：一两旱芹（去叶）约50克 提示填写阿拉伯数字如1,2,3,4,5即可
*
27.
您通常每次吃多少根西芹茎
参考：一根普通西芹茎约30-40克 提示填写阿拉伯数字如1,2,3,4,5即可
*
28.
您通常每次吃多少两旱芹
参考：一两旱芹（去叶）约50克 提示填写阿拉伯数字如1,2,3,4,5即可
*
29.
您通常每次食用芹菜叶的量大约是
仅吃芹菜的受访者需要填写
很少,约 5-10 克
一颗芹菜一半叶子,约 20-30 克
一颗芹菜所有叶子,约 40-60 克
第三部分 香菜摄入量评估
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30.
您吃香菜的频率是
从不
每月1-3次
每周1-2次
每周3-5次
几乎每天
*
31.
您通常每次吃香菜的量大约是多少
几片叶子约 2-3 克
几两香菜
几颗香菜
第四部分 花草茶摄入量评估
*
32.
您喝菊花茶的频率是
指用干燥菊花冲泡的茶饮，不包括作为其他茶饮的配料
从不
每月1-3次
每周1次
每周2-3次
每周4-6次
几乎每天（每天1次或以上）
*
33.
您每次喝菊花茶时，大约放多少干菊花
3-5朵
6-10朵
11-15朵
16到20或更多
仅喝菊花茶的受访者需要填写，参考重量：3-5朵约0.5-1克
3-5朵 约0.5-1克
6-10朵 约1.2-2克
11-15朵 约2.2-3克
16-20朵或更多 约3.2-5克
*
34.
您最常喝的菊花是哪个品种
滁菊
贡菊
杭白菊
亳菊
仅喝菊花茶的受访者需要填写
滁菊
贡菊
杭白菊
亳菊
不知道/不分品种
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35.
您喝洋甘菊茶的频率是
包括单方洋甘菊茶、洋甘菊混合花草茶
从不
每月1-3次
每周1次
每周2-3次
每周4-6次
几乎每天
*
36.
您每次喝洋甘菊茶时，大约放多少量
一袋
两袋
三袋
仅喝洋甘菊茶的受访者需要填写，参考重量：1袋约0.5-1克
1袋 约0.5-1克
2袋 约1-2克
3袋 约2-3克
散装
*
37.
请填写您每次饮用散装洋甘菊茶的重量，单位：克
提示填写阿拉伯数字1,2,3,4,5即可
*
38.
你是否服用含芹菜素保健品或膳食补充剂
是
否
*
39.
请勾选您正在服用的含芹菜素保健品/膳食补充剂
【多选题】
可多选，勾选后请填写对应补充剂的每日剂量和服用方法
A高浓度西芹籽精华(Swisse，60片/瓶，西芹籽7000mg/片)
B芹菜素胶囊NUTRICOST180 粒 / 瓶（含芹菜素 50mg / 粒）
C芹菜素素食胶囊 EVLUTION NUTRITION 30粒/瓶 （含芹菜素50mg/粒）
D芹菜素睡眠胶囊 Double Wood 120粒/瓶 （含芹菜素50mg/粒）
E芹菜籽平衡片 AEHEOGLER 60片/瓶 （0.6g/片）
F西芹籽精华胶囊 BLACKMORES 40粒/瓶 （含西芹籽7000mg/片）
G芹菜素胶囊 VITAMATIC 120粒/瓶 （含芹菜素50mg/粒）
H芹菜籽提取物素食胶囊 Now Foods 60粒/瓶 （含芹菜籽油提取物粉末100mg/粒）
I脂质体芹菜素全素胶囊 CodeAge 90粒/瓶 （含芹菜素50mg/粒）
J芹菜素全素胶囊 Natural Stacks 120粒/瓶 （含芹菜素50mg/粒）
K芹菜籽菊苣栀子片 南京同仁堂 120片/瓶 （0.6g/片）
L洋甘菊胶囊 NUTRICOST 240粒/瓶 （每片含750mg洋甘菊粉）
其他产品
*
40.
A高浓度西芹籽精华(Swisse，60片/瓶，西芹籽7000mg/片)的剂量
每日一片
其他
*
41.
A高浓度西芹籽精华(Swisse，60片/瓶，西芹籽7000mg/片)的用法
随餐或餐后立刻服用
其它
*
42.
B芹菜素胶囊NUTRICOST180 粒 / 瓶（含芹菜素 50mg / 粒）的剂量
每日 1 粒
其它
*
43.
B芹菜素胶囊NUTRICOST180 粒 / 瓶（含芹菜素 50mg / 粒）的用法
随餐用水送服
其它
*
44.
C芹菜素素食胶囊 EVLUTION NUTRITION 30粒/瓶 （含芹菜素50mg/粒）的剂量
每日 1 粒
其它
*
45.
C芹菜素素食胶囊 EVLUTION NUTRITION 30粒/瓶 （含芹菜素50mg/粒）的用法
随餐服用
其它
*
46.
D芹菜素睡眠胶囊 Double Wood 120粒/瓶 （含芹菜素50mg/粒）的剂量
每日 1 粒
其它
*
47.
D芹菜素睡眠胶囊 Double Wood 120粒/瓶 （含芹菜素50mg/粒）的用法
随餐服用或睡前服用
其它
*
48.
E芹菜籽平衡片 AEHEOGLER 60片/瓶 （0.6g/片）的剂量
每日 1-2 次，每次 1-2 片
其它
*
49.
E芹菜籽平衡片 AEHEOGLER 60片/瓶 （0.6g/片）的用法
咀嚼或温水送服
其它
*
50.
F西芹籽精华胶囊 BLACKMORES 40粒/瓶 （含西芹籽7000mg/片）的剂量
每日 1 粒
其它
*
51.
F西芹籽精华胶囊 BLACKMORES 40粒/瓶 （含西芹籽7000mg/片）的用法
随餐服用
其它
*
52.
G芹菜素胶囊 VITAMATIC 120粒/瓶 （含芹菜素50mg/粒）的剂量
每日 1 粒
其它
*
53.
G芹菜素胶囊 VITAMATIC 120粒/瓶 （含芹菜素50mg/粒）的用法
用水送服
其它
*
54.
H芹菜籽提取物素食胶囊 Now Foods 60粒/瓶 （含芹菜籽油提取物粉末100mg/粒）的剂量
每次 1 粒，每日 3 次
其它
*
55.
H芹菜籽提取物素食胶囊 Now Foods 60粒/瓶 （含芹菜籽油提取物粉末100mg/粒）的用法
用水送服
其它
*
56.
I脂质体芹菜素全素胶囊 CodeAge 90粒/瓶 （含芹菜素50mg/粒）的剂量
每日 1 粒
其它
*
57.
I脂质体芹菜素全素胶囊 CodeAge 90粒/瓶 （含芹菜素50mg/粒）的用法
用水或喜爱的饮品送服，随食物与否都可以
其它
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58.
J芹菜素全素胶囊 Natural Stacks 120粒/瓶 （含芹菜素50mg/粒）的剂量
每日 2 粒
其它
*
59.
J芹菜素全素胶囊 Natural Stacks 120粒/瓶 （含芹菜素50mg/粒）的用法
用水送服
其它
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60.
K芹菜籽菊苣栀子片 南京同仁堂 120片/瓶 （0.6g/片）的剂量
每日 1 次，每次 2 片
其它
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61.
K芹菜籽菊苣栀子片 南京同仁堂 120片/瓶 （0.6g/片）的用法
咀嚼食用或含服
其它
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62.
L洋甘菊胶囊 NUTRICOST 240粒/瓶 （每片含750mg洋甘菊粉）的剂量
每日 2 粒
其它
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63.
L洋甘菊胶囊 NUTRICOST 240粒/瓶 （每片含750mg洋甘菊粉）的用法
用水送服
其它
*
64.
请您补充说明您服用的其他含芹菜素补充剂的名称、规格、用法等相关信息
仅服用上述未列出产品的受访者需要填写
65.
请问您对本次问卷填写有其他需要补充说明的内容吗？
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