偏头痛认知、症状及失能程度量表

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1.

基本信息：

体检号：
体检号：
姓名：
姓名：
单位
单位

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2.

偏头痛认知量表

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是否知晓自身头痛为偏头痛？
是否知晓自身头痛为偏头痛？
是否曾因自身头痛问题就诊？
是否曾因自身头痛问题就诊？
是否正在接受指南推荐的规范治疗？
是否正在接受指南推荐的规范治疗？

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3.

头痛发作频率（如果头痛在上次缓解后48小时内重新出现，应视为一次发作。）

无发作

每月发作2次以下（≤2次）

每月发作3-4次

每月发作5次以上（≥5次）

*

4.

头痛持续时间

无发作

每月平均发作时间≤12小时

每月平均发作时间持续＞12小时且小于等于2天

每月平均发作时间持续＞2天

*

5.

头痛程度分级

无

疼痛程度积分≤3

疼痛程度积分 4-6

疼痛程度积分 ≥7

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6.

伴随症状

无

伴恶心呕吐、畏光、怕声其中 1 项

伴恶心呕吐、畏光、怕声其中 2 项

伴恶心呕吐、畏光、怕声其中 3 项

*

7.

其余症状

无

有

*

8.

是否有先兆

无

有

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10.

偏头痛失能程度评估问卷（MIDAS）

在过去的3个月内，您有多少天因为头痛不能去上班或上学?
在过去的3个月内，您有多少天因为头痛不能去上班或上学?
在过去的3个月内，您有多少天由于头痛部分影响工作或学习(效率下降一半以上)？
在过去的3个月内，您有多少天由于头痛部分影响工作或学习(效率下降一半以上)？
在过去的3个月内，在过去的3个月内，您有多少天由于头痛不能做家务？
在过去的3个月内，在过去的3个月内，您有多少天由于头痛不能做家务？
在过去的3个月内，您有多少天由于头痛部分影响做家务(效率下降一半以上)?
在过去的3个月内，您有多少天由于头痛部分影响做家务(效率下降一半以上)?
过去的3个月内，您因为头痛错过探亲访友、聚会、娱乐如看电视、打牌等类似的活动有多少天?
过去的3个月内，您因为头痛错过探亲访友、聚会、娱乐如看电视、打牌等类似的活动有多少天?

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