7月份秀屿区医院开展免陪照护病房情况调查表

一、患者基本情况：
*
1.
您的年龄段：
18岁以下
18~60岁
60岁以上
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您目前从事的职业：
职工/干部
农民
自由职业
*
4.

与患者关系：

本人
夫妻
父母
子女
其他
*
5.
您的学历：
小学以下
小学
初中
中专/高中
大专
本科
硕士
*
6.

Barthel评分：

≤40分
40-60分
61-99分
100分
二、家属基本情况：
*
7.
您的年龄段：
18岁以下
18~60岁
≥60岁
*
8.
您的性别：
男
女
*
9.
与患者关系：
本人
夫妻
父母
子女
其他
*
10.
职业：
职工/干部
农民
自由职业
*
11.
学历：
小学以下
小学
初中
中专/高中
大专
本科
硕士
三、健康宣教：
*
12.

您是否有请过护工的经历？

有
无
*
13.

您是否愿意接受“免陪照护”？

愿意
不愿意
*
14.

您是否了解“免陪照护”主要照护内容？

了解
部分了解
不了解
*
15.

您家人在照护您住院的时候，是否会影响工作和经济收入？

会
不会
*
16.
您及家属是否愿意聘请护理员？
愿意
不愿意
*
17.
“免陪照护”服务住院期间，限制探视时间您是否接受？
接受
不接受
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