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肿瘤患者临床资料调查问卷
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您好！感谢您参与本次临床资料调查。本问卷旨在收集肿瘤患者的相关临床信息，数据将用于医学研究。请您根据实际情况填写，所有信息将严格保密。
*
1.
姓名
*
2.
年龄
请填写具体数字（单位：岁）
*
3.
性别
男
女
4.
BMI
请填写体质指数（单位：kg/m²，保留一位小数）
*
5.
吸烟史
有
无
6.
吸烟包年
每日吸烟包数×吸烟年数（如：每天1包吸烟20年=20包年）
7.
ECOG评分
0分：活动能力完全正常；1分：能自由走动及从事轻体力活动；2分：能耐受起床及轻度活动，但白天卧床时间不超过50%；3分：白天卧床时间超过50%，但能自行站立及行走；4分：卧床不起，生活不能自理
0分
1分
2分
3分
4分
*
8.
基础疾病史
是
否
高血压
高血压
糖尿病
糖尿病
COPD
COPD
冠心病
冠心病
9.
病理诊断时间
请选择首次确诊肿瘤的日期
10.
TNM分期（AJCC第8版）
请填写具体分期，如T2N1M0
*
11.
VALSG分期
局限期
广泛期
*
12.
是否转移
是
否
*
13.
转移器官数目
请填写具体数字（单位：个）
14.
具体转移部位
【多选题】
脑转移
肝转移
骨转移
肾上腺转移
胸膜转移
纵隔胸膜淋巴结转移
15.
病理免疫组化结果
请根据病理报告填写，阳性/阴性请直接填写“阳性”或“阴性”，百分比请填写具体数值
Ki67(%)
Ki67(%)
p53（阳性/阴性）
p53（阳性/阴性）
INSM1（阳性/阴性）
INSM1（阳性/阴性）
TTF-1（阳性/阴性）
TTF-1（阳性/阴性）
Syn（阳性/阴性）
Syn（阳性/阴性）
CgA（阳性/阴性）
CgA（阳性/阴性）
CD56（阳性/阴性）
CD56（阳性/阴性）
AE1/AE3（阳性/阴性）
AE1/AE3（阳性/阴性）
实验室指标
16.
血常规检查结果
请填写具体检测数值及单位
WBC（×10⁹/L）
WBC（×10⁹/L）
Neu（×10⁹/L）
Neu（×10⁹/L）
Lym（×10⁹/L）
Lym（×10⁹/L）
PLT（×10⁹/L）
PLT（×10⁹/L）
Hb（g/L）
Hb（g/L）
17.
血常规衍生指标
请填写计算结果，保留两位小数
NLR（中性粒细胞/淋巴细胞）
NLR（中性粒细胞/淋巴细胞）
PLR（血小板/淋巴细胞）
PLR（血小板/淋巴细胞）
SII（血小板×中性粒细胞/淋巴细胞）
SII（血小板×中性粒细胞/淋巴细胞）
18.
生化检查结果
ALB（g/L）
ALB（g/L）
LDH（U/L）
LDH（U/L）
Na（mmol/L）
Na（mmol/L）
19.
肿瘤标志物检查结果
NSE（ng/mL）
NSE（ng/mL）
ProGRP（pg/mL）
ProGRP（pg/mL）
CYFRA21-1（ng/mL）
CYFRA21-1（ng/mL）
CEA（ng/mL）
CEA（ng/mL）
SCC（ng/mL）
SCC（ng/mL）
CA125（U/mL）
CA125（U/mL）
20.
凝血功能检查结果
PT（秒）
PT（秒）
APTT（秒）
APTT（秒）
FIB（g/L）
FIB（g/L）
D-dimer（μg/L）
D-dimer（μg/L）
21.
心肌酶谱检查结果
CK（U/L）
CK（U/L）
CK-MB（U/L）
CK-MB（U/L）
LDH（U/L）
LDH（U/L）
α-HBDH（U/L）
α-HBDH（U/L）
22.
化疗方案
请填写具体化疗方案，如“依托泊苷+顺铂”
23.
是否放疗
是
否
24.
是否免疫治疗
是
否
25.
开始治疗日期
26.
疾病进展日期
如未进展，可填写“未进展”
27.
最后随访日期
28.
治疗及随访补充说明
如有其他需要说明的治疗情况或随访结果，请在此填写
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