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社区老年糖尿病患者自我管理能力及影响因素调查问卷
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1.
年龄：
60~69岁
70~79岁
80岁以上
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2.
性别：
男
女
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3.
身高：
150cm以下
150~159cm
160~169cm
170cm以上
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4.
体重：
50kg
50~59kg
60~69kg
70kg以上
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5.
婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
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6.
文化程度：
小学及以下
初中
高中及中专
大专
本科及以上
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7.
职业：
工人
农民
行政干部
教师
专业技术人员
个体商户
军人
其他
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8.
居住方式:
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
独居
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9.
家庭平均月收入:
＜1500元
1500~2999元
3000~4999元
≥5000元
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10.
居住地:
市区
城镇
农村
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11.
您是否使用智能手机：
是
否
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12.
医保类型：
城镇居民医保
城镇职工医保
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13.
你患糖尿病几年了：
3~11个月
1~5年
6~9年
≥10年
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14.
合并并发症：
无
1~2种
3~4种
≥5种
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15.
您曾因为糖尿病或并发症住过次院：
无
1~3次
4~5次
6~10次
＞10次
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16.
您出院后就医取药：
方便
不太方便
很不方便
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17.
治疗方案：
饮食控制
胰岛素+饮食控制
服药+饮食控制
胰岛素+服药+饮食控制
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18.
日均服药数量：
0种
1~3种
4~5种
＞5种
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19.
觉得糖尿病每天都消耗我太多的精力和体力
很不同意
很同意
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20.
当想到自己有糖尿病时，会觉得生气、恐惧或忧郁
很不同意
很同意
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21.
觉得我的医生没有清楚地指导我如何管理糖尿病
很不同意
很同意
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22.
觉得我不能坚持规律的监测血糖
很不同意
很同意
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23.
觉得我经常不遵循糖尿病的控制计划
很不同意
很同意
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24.
觉得朋友、家人对我的努力不够支持
很不同意
很同意
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25.
糖尿病限制了我的生活
很不同意
很同意
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26.
感觉我的医生没把我所关心的问题当回事
很不同意
很同意
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27.
对自己日常管理糖尿病的能力没有信心
很不同意
很同意
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28.
觉得论我怎么做，最后都会患糖尿病并发症
很不同意
很同意
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29.
觉得自己不能很好地坚持饮食计划
很不同意
很同意
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30.
在过去七天中，有几天您能遵守健康的饮食计划
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31.
在过去的一个月，每周平均几天能够遵守您的饮食计划
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32.
在过去的七天，有几天您能够在吃饭之外，会吃一些水果
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33.
在过去的七天，有几天您吃了高脂肪的食物，如动物内脏、肥肉的
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34.
在过去七天，有几天您能坚持连续运动30分钟以上
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35.
在过去的七天，生活和工作之外，有几天进行轻/中等程度有氧运动(如散步)
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36.
在过去的七天，有几天您监测了血糖
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37.
在过去的七天，有几天您是遵从医生建议的次数来监测血糖的
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38.
在过去的七天，有几天您检查了双脚
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39.
在过去的七天，有几天您检查了鞋子的内部
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40.
在过去的七天中，有几天您按照医生的要求服用药物
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