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城市老年人养老需求与社区服务现状调查问卷
陈思容
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1.
您的性别：
男
女
2.
您的年龄：
岁
*
*
3.
您的文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
您退休前的职业：
党政部门干部
事业单位专业技术人员
工人
商业部门人员
个体经营人员
其他（请注明：________）
*
5.
您的生活自理能力：
完全能自理
基本上能自理
完全不能自理
*
6.
您的婚姻状况：（*回答“未婚”者，请跳过第7题，直接回答第8题）
未婚
已婚
离婚
丧偶
7.
您有几个孩子？
个
*
*
8.
您现在和谁一起居住？
与子女同住
只与老伴住在一起
与老伴、子女和孙子住在一起
与子女和孙子住在一起
自己一个人住
住在养老院
*
9.
您的生活及医疗费用主要来源（可多选）：
【多选题】
离退休金
子女给的钱
低保/困难补助
抚恤金
自己工作收入
其他（请注明：________）
*
10.
您有没有以下疾病（可多选）：
【多选题】
高血压
心脏病
冠心病
脑血栓
糖尿病
关节病
肿瘤
其他（请注明：________）
没有
*
11.
您希望社区为您提供哪些日常生活服务（可多选）：
【多选题】
送餐/助餐服务
买菜/代购服务
上门洗衣服务
打扫卫生/保洁服务
日间上门照顾
其他（请注明：________）
*
12.
您希望社区为您提供哪些医疗康复服务（可多选）：
【多选题】
家庭病床/上门护理
社区卫生服务中心诊疗
健康体检/康复训练
专科医生问诊
陪同看病/代取药
其他（请注明：________）
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13.
您希望社区为您提供哪些文化娱乐服务（可多选）：
【多选题】
广场舞/文娱活动
棋牌聊天
读书读报/健康讲座
兴趣班（书法/太极等）
健身器材/锻炼场地
其他（请注明：________）
*
14.
您希望社区开展哪些公共活动（可多选）：
【多选题】
社区志愿互助活动
短途外出旅游
老年就业/再就业介绍
老年大学课程
老年人交友联谊
其他（请注明：________）
*
15.
最近一个月里，您是否参加过社区组织的老年活动？
是
否
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16.
您在什么情况下会选择上门服务/居家养老服务？
生病期间行动不便
生活不能自理时
日常随时都需要
其他（请注明：________）
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17.
您在家遇到紧急情况时，一般会向谁求助（可多选）：
【多选题】
子女
邻居
朋友
社区居委会/物业
公安机关/急救电话
其他（请注明：________）
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18.
您是否愿意长期接受社区提供的养老服务？
愿意，原因是：________________________________________
不愿意，原因是：______________________________________
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19.
您对现在社区为老年人提供的服务满意吗？
满意
比较满意
一般
不太满意
不满意
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20.
您认为社区的养老服务，需要从哪些方面改进（可多选）：
【多选题】
降低收费/增加免费项目
完善服务设施（场地/器材）
提升服务人员专业水平
改善服务态度
优化活动/服务的组织安排
其他（请注明：________）
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