天津市老年人对“医养一体”型养老机构服务需求调查问卷

了解天津市老年人对医养结合机构的具体服务需求，根据需求，针对性提升服务质量。
一、个人基本情况
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1.您的性别
A.男
B.女
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2.您的年龄?
A.60-69岁
B.70一79岁
C.80岁及以上
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3.您的文化程度?
A.硕士研究生及以上
B.大学本科/专科
C.中专/高中
D.初中及以下
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4.您的婚姻状况
A.未婚
B.已婚
C.离异
D.丧偶
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5.您目前的主要经济来源是?（可多选）【多选题】
A.工作收入
B.存款
C.子女赡养
D.退休工资
E.政府补助
F.其他
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6.您的月收入状况?
A.2000元以下
B.2001-5000元
C.5001-8000元
D.8000元以上
E：不方便透露
二、目前健康状况
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1.您认为目前您的身体情况如何?
A.非常健康
B.比较健康
C.一般
D.较差
E.非常差
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2.您的生活自理状况
A.完全自理的活动老人
B.半自理、失能老人
C.需专业康复训练的患者
D.慢性疾病需持续照顾的老人
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3.您是否患有慢性病(慢性阻塞性肺气肿、哮喘等呼吸系统疾病；高血压、冠心病、脑出血、脑梗塞等心脑血管疾病；糖尿病；其它慢性病）？
A.没有
B.有，一种
C.有，2种
D.有，三种及以上
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4.老人购买医疗保险情况?
A.城乡居民医疗保险
B.城镇职工医疗保险
C.其他商业医疗保险
D.无
养老服务需求(请在您需要的服务前边划√，可多选)
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基础服务（多选）【多选题】
生活照料服务
膳食服务
清洁卫生服务
洗涤服务
文化娱乐服务
购物
以上都不需要
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医疗服务（多选）【多选题】
定期巡诊
健康管理服务
健康指导服务
常见病、多发病诊疗
协助老年人用药
急诊救护服务
危重症转诊服务
安宁疗护服务
个性化体检服务
养生保健
疾病预防
营养支持
心理健康服务
健康教育与宣传
以上都不需要
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中医药服务（多选）【多选题】
中医诊疗服务
中医技术(针灸、熏洗等）
个性化起居、膳食调养
情志调养
传统体育运动
中医特色康复服务
中药煎煮服务
以上都不需要
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护理服务（多选）【多选题】
生命体征监测
氧气吸入
雾化吸入
静脉采血
标本采集
静脉留置针穿刺
药品注射(胰岛素等)
血糖监测
更换、维护留置管路
造瘘管护理
吸痰护理
膀胱冲洗
灌肠
肛管排气
以上都不需要
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康复服务（多选）【多选题】
物理治疗(电疗法、光疗法、冷疗法、热疗法等)
作业治疗(辅助器具等)
以上都不需要
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辅助服务（多选）【多选题】
观察老年人日常生活情况变化
协助或指导老年人使用辅助器具
化验标本的收集送检
陪同就医
以上都不需要
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心理精神支持服务（多选）【多选题】
环境适应
情绪疏导
心理支持
危机干预
以上都不需要
其它服务需求，如：
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