颌面部骨折患者术后一般资料调查

欢迎参加本次调查。本问卷旨在了解您的个人基本情况，所有问题仅为研究使用，答案无对错之分。请根据您的实际情况作答，在相应选项上打“√”或在横线/方框处填写。我们承诺对您的所有信息严格保密。
感谢您的支持与配合！
第一部分:基本信息（由您填写）
1.入院日期:年月日 
 住院号:
*
*
2.性别:
○男
○女
3.年龄：周岁*
（3）身高:cm*
（4）体重:kg*
（5）BMI（体质指数）计算值:kg/m²（研究员根据身高体重计算:体重kg/身高m²）*
*
7.最高学历:
○初中及以下
○高中/中专
○大学专科/本科
○硕士研究生及以上
*
8.婚姻状况:
○未婚
○已婚
○离异或分居
○丧偶
*
9.目前从事的职业:
○机关/事业单位人员
○企业职员
○工人
○农民
○学生
○自由职业
○退休
○暂无职业/待业
○其他
*
10.家庭月总收入（元）:
○5000
○5000~9999
○10000~19999
○≥20000
*
11.医疗费用主要支付方式:
○社会医疗保险（职工/居民医保）
○商业医疗保险
○完全自费
○公费医疗
○其他
*
12.吸烟情况:
○从不吸烟
○已戒烟
○目前吸烟
*
13.本次受伤前，是否曾因其他颌面部骨折接受过手术:
○是
○否
*
14.是否合并其他慢性疾病（如高血压、糖尿病等）:
○无
○有（请列举）
*
15.您如何评价自己目前的面部外形?（请选择最符合的一项）
○无明显畸形，与受伤前基本一样
○有轻微不对称或改变，但不明显，自己较在意
○有较明显的不对称或畸形，对容貌有一定影响
○有非常明显或严重的畸形，对容貌影响很大
*
16.与受伤前相比，您对自己面部外观的满意程度有何变化?
○非常不满意
○不满意
○一般
○满意
○非常满意
*
第二部分:疾病、治疗与术后功能信息（主要由研究员通过病历查阅及检查填写）
17.本次骨折的主要原因
○交通事故
○意外跌倒/摔伤
○运动损伤
○暴力击打
○工伤
○其他
*
18.骨折类型:
○单纯性骨折（单一部位）
○复杂性/多发性骨折（两个及以上部位）
*
19.主要骨折部位（可多选）:【多选题】
下颌骨
颧骨颧弓
上颌骨
鼻骨
眶壁
其他
*
20.是否伴有软组织损伤及可见疤痕:
○是，主要为面部可见疤痕
○是，但疤痕主要在口内或隐蔽处
○否，无明显软组织损伤或可见疤痕
*
21.本次手术切口为：【多选题】
内切口
外切口（面部、头皮）
两者均有
22.本次手术距受伤的时间:天*
23.张口度（最大切牙间距离，单位:mm）:mm
（正常参考值:≥37mm;轻度受限:30—36mm;中度受限:20—29mm;重度受限:<20mm）
*
*
24.面部感觉（患侧为主）:
【多选题】
正常
感觉减退（麻木）
感觉过敏/异常疼痛
感觉缺失
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