社区老年人睡眠质量与影响因素分析调查问卷

尊敬的老年朋友：

您好，我是齐齐哈尔医学院的学生，我正在开展“社区老年人睡眠质量与影响因素”的调查研究。本次调查旨在了解社区老年群体的睡眠状况，分析影响睡眠质量的相关因素，希望得到您的支持和协助。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，不会泄露您的个人隐私。恳请您根据自身实际情况如实填写。感谢您的配合！

填写说明：请您在符合自身情况的选项上打“√”，或在横线处填写具体内容。

第一部分:基本信息

您的性别是:

男

女

您的婚姻状况是:

已婚

未婚

离婚

丧偶

您目前的居住方式是:

与家人同住

独居

与亲友同住

养老机构

您的月收入水平是:

1000元以下

1000-2000元

2000-5000元

5000元及以上

您主要经济来源是:

退休金/养老金

子女赡养

政府补贴

其他

第二部分:睡眠质量状况

近一个月，晚上上床睡觉通常在:时分（请以24小时制填写）*

您每晚躺下后，通常多久能入睡:

<15分钟

15-30分钟

31-60分钟

≥60分钟

10.

近一个月，通常早上时分起床（请以24小时制填写）*

11.

近一个月，每夜通常实际睡眠h（不等于卧床时间）*

12.

近一个月，因下列情况影响睡眠而烦恼

	□无	□＜1次/周	□1-2次/周	□≥3次/周
a.入睡困难（30min内不能入睡）
a.入睡困难（30min内不能入睡）
b.夜间易醒或早醒
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
f.感觉冷
g.感觉热
g.感觉热
h.做噩梦
h.做噩梦
i.疼痛不适
i.疼痛不适
j.其他影响睡眠的事情
j.其他影响睡眠的事情

13.

如有其他影响睡眠的事情，请说明：

14.

近一个月来，您认为您的睡眠质量:

很好

较好

较差

很差

15.

近一个月，您用药物催眠的情况:

无

<1次/周

1-2次/周

≥3次/周

16.

近一个月，您常感到困倦吗?

无

<1次/周

1-2次/周

≥3次/周

17.

近一个月，您做事情的精力不足吗?

没有

偶尔有

有时有

经常有

第三部分:睡眠影响因素调查
（一）生理因素

19.

近一个月，您晚上睡觉身上是否出现疼痛:

无疼痛

轻微疼痛

中度疼痛

重度疼痛

20.

近一个月，您是否服用过安眠药、镇静药等助眠药物?

从不服用

偶尔服用（每周≤1次）

经常服用（每周2-3次）

每天服用

（二）生活习惯因素

21.

您每日户外活动的频率:

不锻炼

每周1-2次

每周3次及以上

每天都锻炼

22.

您每日运动的时间大约是多久:

<30分钟

30分钟-1小时

1-2小时

>2小时

23.

您的饮食习惯偏向于:

清淡

偏咸

偏甜

油腻

24.

您是否吸烟:

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

25.

您是否饮酒:

从不饮酒

偶尔饮酒（每月≤1次）

经常饮酒（每月2-4次）

每天饮酒

（三）心理因素

27.

近一个月，您是否经常感到情绪低落、抑郁或对事物失去兴趣:

很少或没有

有时有

经常有

28.

近一个月，您是否经常感到紧张、焦虑或担心:

很少或没有

有时有

经常有

29.

近一个月，您感到孤独的频率是:

从不孤独

偶尔孤独

经常孤独

总是孤独

30.

您每周与子女、亲友见面或通话的次数大约是:

<1次

1-2次

3-5次

≥6次

（四）环境因素

（五）开放性问题（可选填）

34.

除了以上问题，您认为还有哪些因素影响了您的睡眠？

问卷到此结束，再次衷心感谢您抽出宝贵的时间参与，祝您健康快乐！

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