全国儿童青少年精神障碍患者家庭照顾者需求调查

您是否作为家人正在照顾有精神心理障碍的儿童青少年（18岁以下）？

您照顾他/她的时间是否已经超过了3个月？

您是否同意参加本调查？

他/她曾经因为上述疾病住过几次院？

对于下面的各个题目，请您根据您在照顾的这个孩子在过去六个月里的行为表现，选择相对应的答案，以表明是否符合他/她的情况（再次强调是在过去六个月的情况）。

这些困难是否对他/她在下列的日常生活造成干扰？

您认为，他/她的疾病对您的生活造成了多大的影响？

您认为，他/她的疾病对他/她自己的生活造成了多大的影响？

您认为，他/她的疾病什么时候能够结束？

您觉得，您能在多大程度上控制他/她的疾病？

您觉得，他/她自己能在多大程度上控制他/她的疾病？

您认为，他/她所接受的治疗是否帮助到了他/她的疾病？

您是否能感觉到他/她目前存在的精神心理疾病的症状？

对于他/她的疾病，您有多担心？

您觉得，您能在多大程度上理解他/她的疾病？

他/她的疾病对您的情绪造成了多大的影响？（比如，让您感到生气、害怕、沮丧或难过）

您认为导致他/她生这个病的最重要的三个原因是（请按重要顺序由高到低进行填写）：

以下问题是有关您自己在过去两周的身体健康状况，请根据您自己在过去两周的实际状况，选择每种情况出现的频率，注意是您自己的状况：

过去7天里，您总体的睡眠质量如何？请评价您总体上的睡眠质量，比如每晚可以睡多久、入睡容不容易、睡梦中醒过来的次数多不多（除了上厕所）、早醒的次数多不多、睡完觉之后精力怎么样。注意是过去7天总体的睡眠质量。0分代表很差，10分代表很好，5分代表不好也不坏。注意是评价您自己的睡眠质量。

将您生活中的一切放在一起看，请您评价您目前总体的生活质量。1分代表您的生活非常痛苦，难以想象生活还能变得更糟。7分代表您的生活好极了，难以想象生活还能变得更好。4分代表您的生活一般般，不好也不坏。如今，您的生活可以打几分？

总体而言，您对您目前的生活满意吗？

以下问题反映了人们在照顾其他人时可能会有的感受，请您仔细阅读每一个问题，并根据您在过去一个月里照顾他/她的实际感受，选出最正确的答案：

在照顾他/她的过程中，您在以下方面面临多少困难？

您是否还有其他主要的困难（如没有，可不填写）：

很多照顾者认为虽然在照顾患病家人的过程中面临很多困难，但也不乏有积极感受。这里列出了几种积极感受，请您根据自己的实际情况选择是否同意如下说法：

您认为在照顾他/她的过程中，以下人士、机构或团体给您提供了多少支持？

您是否因为在照顾罹患精神心理疾病的儿童青少年而遭受过任何形式的偏见与歧视？

您的孩子是否因为罹患精神心理疾病而遭受过任何形式的偏见与歧视？

如果您在生活中经受到挫折打击或遇到困难，您会采取以下的态度和做法来应对它们吗？

以下问题是关于您对生活的态度及信念，请选择最符合您实际情况的答案。

在照顾他/她这件事情上，您目前是否有以下方面的需求？

您是否还有其他主要的需求（如没有，可不填写）：

您是否希望进一步讲述您的照顾经历、困境及需求，并愿意接受我们的访谈？

怎么称呼您（可以使用任何假名或昵称）：

您希望我们通过什么方式与您取得联系（可多选）：