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四年级学生家庭情况与行为习惯及人际关系综合调查表
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您好！为全面了解四年级学生的家庭环境、行为习惯及人际关系状况，以便更好地开展教育教学工作，我们特组织本次调查。请您根据实际情况如实填写，所有信息将严格保密，仅用于班级管理和学生关怀。感谢您的支持与配合！
*
1.
学生姓名
第一部分：家庭成员组成
*
2.
请填写家庭成员的基本信息
父亲-关系
父亲-关系
父亲-姓名
父亲-姓名
父亲-年龄
父亲-年龄
父亲-职业/身份
父亲-职业/身份
父亲-联系电话
父亲-联系电话
母亲-关系
母亲-关系
母亲-姓名
母亲-姓名
母亲-年龄
母亲-年龄
母亲-职业/身份
母亲-职业/身份
母亲-联系电话
母亲-联系电话
其他同住亲属（如祖父母、外祖父母等）-关系
其他同住亲属（如祖父母、外祖父母等）-关系
其他同住亲属（如祖父母、外祖父母等）-姓名
其他同住亲属（如祖父母、外祖父母等）-姓名
其他同住亲属（如祖父母、外祖父母等）-年龄
其他同住亲属（如祖父母、外祖父母等）-年龄
其他同住亲属（如祖父母、外祖父母等）-职业/身份
其他同住亲属（如祖父母、外祖父母等）-职业/身份
其他同住亲属（如祖父母、外祖父母等）-联系电话
其他同住亲属（如祖父母、外祖父母等）-联系电话
第二部分：父母工作情况
*
3.
父亲工作单位
*
4.
父亲工作岗位/职务
*
5.
父亲日常工作时间（如早9晚6、倒班等）
*
6.
母亲工作单位
*
7.
母亲工作岗位/职务
*
8.
母亲日常工作时间
*
9.
父母是否经常出差
是
否
*
10.
出差频率
第三部分：家庭经济情况
*
11.
家庭经济条件
家庭经济条件优越
家庭经济条件良好
家庭经济条件一般
家庭经济条件困难（如需帮扶可备注）
*
12.
备注
第四部分：孩子学业及生活起居照顾情况
*
13.
孩子日常学业辅导主要由谁负责
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
校外辅导机构
其他（请注明）
*
14.
其他（请注明）
*
15.
孩子作业完成监督情况
每天监督
偶尔监督
无专人监督
*
16.
孩子生活起居（饮食、作息、接送等）主要由谁负责
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其他（请注明）
*
17.
其他（请注明）
*
18.
孩子是否独立完成个人事务（如整理书包、洗漱等）
是
否
*
19.
需协助事项
*
20.
家庭学习氛围描述（如是否有固定学习时间、亲子共读等）
第五部分：行为习惯表现
（一）学习习惯
*
21.
课前准备情况
每次都能提前准备好课本、文具
经常准备
偶尔忘记
频繁遗漏
*
22.
课堂表现情况
认真听讲、积极举手发言
基本认真，偶尔走神
经常走神、做小动作
影响他人学习
*
23.
作业完成情况
按时独立完成，书写工整
按时完成，书写一般
偶尔拖延
经常拖欠、抄袭
*
24.
时间管理情况
能合理安排学习与玩耍时间
需家长提醒才能完成学习任务
缺乏时间观念，沉迷电子产品
（二）生活习惯
*
25.
作息规律情况
每天早睡早起（21:00前睡，7:00前起）
基本规律，偶尔熬夜
经常熬夜（22:00后）、睡懒觉
*
26.
个人卫生情况
自觉洗漱、整理书包/房间
需家长督促
个人物品杂乱，卫生习惯较差
*
27.
饮食习惯情况
不挑食、按时吃饭
轻微挑食
严重挑食、暴饮暴食
经常吃零食、喝饮料
（三）品德习惯
*
28.
遵守规则情况
严格遵守班级/学校规则
基本遵守，偶尔违规
经常违反规则（如打闹、插队）
*
29.
文明礼仪情况
主动使用礼貌用语（您好、谢谢等）
需提醒才使用
很少使用，态度随意
*
30.
责任意识情况
能主动承担自己的责任（如值日、保管物品）
需督促才完成
逃避责任，推卸过错
第六部分：人际关系状况
（一）与同学相处
*
31.
交友情况
朋友较多，能友好相处
有1-2个亲密朋友
朋友较少
几乎没有朋友
*
32.
合作能力情况
积极参与小组合作，乐于助人
能参与合作，但较少主动帮助他人
不愿合作，喜欢独自行动
*
33.
冲突处理情况
遇到矛盾能友好沟通解决
需同学/老师调解
经常与同学发生争吵、打闹
存在欺负同学/被欺负情况（请备注）
*
34.
备注
（二）与师长相处
*
35.
与班主任/任课老师沟通情况
主动问好，愿意分享想法
能回应老师，不主动交流
回避老师，不愿沟通
*
36.
接受批评情况
虚心接受，及时改正
表面接受，不改正
抵触批评，情绪激动
（三）特殊情况说明
*
37.
孩子是否存在社交回避、过度内向或攻击性较强等情况
是
否
*
38.
具体表现
*
39.
家长对孩子人际关系的担忧或建议
*
40.
户口本首页住址
*
41.
现在住房的地址
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