老年人护理服务需求与现状调查问卷

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1.
您的性别：
男
女
不方便透露
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2.
您的年龄
60以下
60-69
70-79
80以上
不方便透露
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3.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中
大专及以上
不方便透露
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4.
您目前的居住方式
独居
与配偶同居
与子女同居
与配偶及子女同居
养老机构
不方便透露
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5.
你的月均收入
2000以下
2000-3999
3999-5999
6000-9999
10000及以上
不方便透露
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6.
您的日常生活自理能力：
完全自理
基本自理（少量需要帮助）
部分依赖（多项需要帮助）
完全依赖他人照护
不方便透露
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7.
您患有慢性疾病数量：
无
1 种
2 种
3 种及以上
不方便透露
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8.
您目前使用过的护理服务（可多选）【多选题】
家庭访视护理
上门助浴 / 理发 / 清洁
康复理疗指导
用药提醒与管理
营养膳食指导
心理慰藉与陪伴
未使用过任何护理服务
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9.
您认为护理服务最需要改进的方面（可多选）：【多选题】
服务态度
专业水平
收费价格
上门及时性
服务项目种类
无
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10.
您认为护理服务费用是否可承受
完全不可承受
较难承受
一般
基本可承受
完全可承受
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11.
请根据您的迫切程度，对以下老年人护理服务进行优先级排序（1 = 最迫切，5 = 最不迫切）：【排序题】
  • 日常起居照护
  • 慢病管理与用药指导
  • 康复理疗服务
  • 心理慰藉与陪伴
  • 紧急救援服务
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12.
您对老年人护理服务的其他建议：
问卷星提供技术支持
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