2026.02.04 核医学科患者入院前信息收集

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1.
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
年龄（岁）
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4.
吉大一院就诊ID（请填写具体的数字，吉大一院公众号可查到）
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5.
身份证号
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6.
手术病理报告
点击上传
7.
最近一次肺CT（如果有的话）
点击上传
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8.
身高（cm）
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9.
体重（kg，注意是公斤不是斤）
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10.
婚姻史
已婚
未婚
离异
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11.
吸烟史
有
无
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12.
饮酒史
是
否
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13.
月经史
男性
未绝经
自然绝经
药物绝经
14.
末次月经开始时间（年月日，没绝经才填写）
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15.
甲状腺手术次数
1次
2次
3次及以上
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16.
I 131治疗次数
0次（这次入院是第一次）
既往1次
既往2次及以上
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17.
有无甲状腺的门诊慢特病
有
没有
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18.
是否在当地医院检查TSH
否
是，并且TSH＞30
是，并且TSH＜30
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20.
联系电话
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