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生育忧虑相关因素调查问卷
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1.您的年龄：
岁
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2.您的民族
汉族
其他民族
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3.您的婚姻状况
已婚
离异/丧偶
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4.您的居住地
农村
城市
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5.您的文化程度
小学及以下
初中及以下
高中
大专及以上
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6.您的职业
无业
农民工
企事业单位职员
个体工作者
其他
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7.您的家庭人均月收入（元）
≤3000
3001~5000
5001~8000
≥8000
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8.子女个数
0
1个
2个及以上
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9.子女性别
男
女
均有
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10.您生病期间主要照顾者
自己
配偶
子女
其他（兄弟姐妹等）
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11.您的爱人及其他家人是否希望您生育
是
否
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12.是否接受过手术治疗
是
否
*
13.是否接受过化疗
是
否
*
14.是否接受过放疗
是
否
*
15.是否接受过我科医生与您和您家属一起探讨生育力保护相关知识
是
否
*
16.是否接受过我科护士与您和您家属一起探讨生育力保护相关知识
是
否
*
17.我担心自己不能再孕育（更多）孩子。
非常不同意
不同意
不同意不反对
同意
非常同意
*
18.我担心疾病会遗传给孩子。
非常不同意
不同意
不同意不反对
同意
非常同意
*
19.我害怕把自己可能无法孕育孩子这件事告诉（潜在的）配偶或伴侣备孕。
非常不同意
不同意
不同意不反对
同意
非常同意
*
20.我害怕有一天无法在孩子身边照顾他（她）。
非常不同意
不同意
不同意不反对
同意
非常同意
*
21.我能接受自己可能无法孕育子女的这个事实。
非常不同意
不同意
不同意不反对
同意
非常同意
*
22.尝试（再次）怀孕的想法压得我喘不过气。
非常不同意
不同意
不同意不反对
同意
非常同意
*
23.我担心自己如果不能怀孕，我的（潜在的）配偶或伴侣会失望。
非常不同意
不同意
不同意不反对
同意
非常同意
*
24.我担心自己（再次）怀孕的能力。
非常不同意
不同意
不同意不反对
同意
非常同意
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25.我担忧自己的家族病史会对孩子的健康造成影响。
非常不同意
不同意
不同意不反对
同意
非常同意
*
26.不管今后我是否会有（更多）孩子，我都会快乐的生活。
非常不同意
不同意
不同意不反对
同意
非常同意
*
27.我担心孕育（更多）孩子会让疾病复发的机率增加。
非常不同意
不同意
不同意不反对
同意
非常同意
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28.我担心（再次）怀孕会花费太多时间和精力。
非常不同意
不同意
不同意不反对
同意
非常同意
*
29.我对（再）怀孕很谨慎，因为自己可能无法抚养他（她）。
非常不同意
不同意
不同意不反对
同意
非常同意
*
30.尝试（再次）怀孕的想法让我感到很有压力。
非常不同意
不同意
不同意不反对
同意
非常同意
*
31.即使我真的无法孕育（更多）孩子，我也会感到满足。
非常不同意
不同意
不同意不反对
同意
非常同意
*
32.告诉（潜在的）配偶或伴侣我可能无法孕育子女，会让我感到不舒服。
非常不同意
不同意
不同意不反对
同意
非常同意
*
33.我会关注自己可能无法孕育（更多）孩子的问题。
非常不同意
不同意
不同意不反对
同意
非常同意
*
34.我害怕孩子患此类疾病的机率较高。
非常不同意
不同意
不同意不反对
同意
非常同意
*
35.您觉得怀孕不会造成身体的额外负担
完全不同意
不同意
不确定
同意
完全同意
*
36.您觉得体力可以负荷怀孕状态
完全不同意
不同意
不确定
同意
完全同意
*
37.您觉得体力可以负荷照顾孩子
完全不同意
不同意
不确定
同意
完全同意
*
38.您觉得怀孕不会增加疾病复发的风险
完全不同意
不同意
不确定
同意
完全同意
*
39.您相信怀孕不会危害您的健康
完全不同意
不同意
不确定
同意
完全同意
*
40.如果怀孕，您相信孩子会很健康
完全不同意
不同意
不确定
同意
完全同意
*
41.您对疾病治疗后的健康状况是乐观的
完全不同意
不同意
不确定
同意
完全同意
*
42.您觉得自己整体健康状态是好的
完全不同意
不同意
不确定
同意
完全同意
*
43.您觉得疾病或治疗引起的症状有得到控制
完全不同意
不同意
不确定
同意
完全同意
*
44.您觉得疾病的再复发性低
完全不同意
不同意
不确定
同意
完全同意
*
45.您觉得目前的经济状态可负担生养孩子的支出
完全不同意
不同意
不确定
同意
完全同意
*
46.您觉得能获得足够资源来帮忙照顾孩子
完全不同意
不同意
不确定
同意
完全同意
*
47.您有获得充分怀孕的信息
完全不同意
不同意
不确定
同意
完全同意
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48.您觉得怀孕会让自己更乐观
完全不同意
不同意
不确定
同意
完全同意
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49.您觉得怀孕会带来新希望
完全不同意
不同意
不确定
同意
完全同意
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50.在我难过的时候，我通常向朋友倾诉。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
*
51.我不愿谈论自己的问题。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
*
52.当我身上发生不愉快的事情时，我经常找人谈论这些事情。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
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53.我一般不和人谈论那些使我难过的事情。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
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54.当我感到沮丧或难过的时候，我总是独自承担。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
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55.我会找人谈论我的问题。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
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56.当我心情不好的时候，我会找朋友聊天。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
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57.如果我难过，我最不愿意找别人倾诉。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
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58.当我遇到难处的时候，我最不愿意找别人谈论这些困难。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
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59.当我痛苦的时候，我不会告诉任何人。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
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60.当我心情不好的时候，我通常找人聊天。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
*
61.我愿意把我不高兴的事告诉别人。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
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62.在我遇到问题时有些人（同事、亲戚、领导）会出现在我的身旁。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极其同意
*
63.我能够与有些人（同事、亲戚、领导）共享快乐与忧伤。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极其同意
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64.我的家庭能够切实具体的给我帮助。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极其同意
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65.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极其同意
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66.当我有困难时有些人（同事、亲戚、领导）是安慰我的真正源泉。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极其同意
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67.我的朋友们能真正帮助我。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极其同意
*
68.在发生困难时我可以依靠我的朋友们。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极其同意
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69.我能与自己的家庭谈论我的难题。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极其同意
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70.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极其同意
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71.在我的生活中有些人（同事、亲戚、领导）关心着我的感情。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极其同意
*
72.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极其同意
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73.我能与朋友们讨论自己的难题。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极其同意
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