老年人就医陪诊需求调查问卷（就诊人问卷）新版

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1.
您的性别:
男
女
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2.
您的年龄:
60岁以下
60~69岁
70~79岁
80岁以上
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3.
您平时可以熟练使用手机挂号、缴费等就医操作吗?
完全不会
会一点点，操作很困难
基本可以独立完成
完全熟练
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4.
您的子女能够经常过来照料您吗?
可以经常照料
偶尔过来
很少过来
几乎无法过来
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5.
近一年，您有没有过独自去医院看病的经历?
从来没有
偶尔（1-3次）
经常（4次及以上）
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6.
如果您独自就医，哪些环节对您来说比较困难?（可多选） [排序题，请在中括号内依次填入数字] 【多选题】
预约挂号
寻找科室、诊室
操作医院自助机器
做各项检查
排队缴费
取药
看懂检查报告
听懂、记住医生的医嘱
看完病回家路上
以上都没有困难
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7.
如果看病需要有人协助，您最希望得到谁的帮助?（可多选） 【多选题】
子女
配偶
亲戚朋友
社区工作人员
医院志愿者
专业陪诊人员
不需要别人帮忙
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8.
如果社区为老年人提供陪诊协助服务（免费或者低价），您是否愿意使用?
完全不可能
偶尔会
经常会
一定会
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9.
如果是收费的陪诊服务，您可以接受吗?
完全不能接受收费
可以接受少量低价收费
只要服务好，收费多少无所谓
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10.
如果让陌生人来协助您看病，您主要会有哪些顾虑?（可多选） 【多选题】
不认识对方，不信任
担心个人隐私泄露
人身安全没有保障
担心服务做得不好
不想麻烦别人
没有顾虑
其他
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11.
看病的时候，您最希望陪诊人员帮您做哪些事情?（可多选） 【多选题】
帮忙预约挂号
带路找科室诊室
陪同做检查
帮忙排队缴费、取药
帮记录医生交代的注意事项
帮忙解读报告
看完病护送回家
不需要全程陪同，只在关键时候搭把手
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12.
您更接受哪种协助方式?
从头到尾全程有人陪着看病
不用全程陪同，只在自己搞不定的关键环节帮忙就可以
只需要咨询、流程指引，不需要人到现场
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13.
关于老人看病找人帮忙这件事，您还有什么想法或者想说的?
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