老年髋部骨折手术患者衰弱现状及相关因素调查问卷

填写说明：本问卷由经过统一培训的调查员，在患者入院48小时内通过床旁询问患者本人或家属、并结合病历资料统一填写；施测顺序为先完成Mini-Cog与CAM认知筛查，再依次填写一般资料、伤前功能、衰弱、家庭功能、营养及共病；耐力、行走、活动及家庭功能等条目按骨折前状态作答；CAM阳性者暂缓主观条目，待病情稳定24~48小时后复测，并逐条记录信息来源
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1.住院号
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2.评估日期：
第一部分 评估登记与认知筛查（Mini-Cog与CAM）
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1.三词回忆（先让患者记住“红旗、飞机、帽子”三个词，完成时钟绘制后再请其回忆）
A.0个
B.1个
C.2个
D.3个
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2.时钟绘制（请患者在白纸上画一个时钟，填全数字并将指针指向11点10分）
A.正常（轮廓、数字、指针均正确，计2分）
B.异常（计0分）
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3.Mini-Cog总分（回忆正确数加时钟分，0~5分，≤2分提示认知障碍）
A.0分
B.1分
C.2分
D.3分
E.4分
F.5分
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4.CAM特征1：患者精神状态是否为急性起病并呈波动病程（当天表现与平时不同，且症状时有时无、时轻时重）
A.是（阳性）
B.否（阴性）
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5.CAM特征2：是否存在注意力不集中（容易分心、难以集中，如倒数12个月份困难）
A.是（阳性）
B.否（阴性）
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6.CAM特征3：是否存在思维紊乱（回答不连贯、不切题、答非所问或不合逻辑）
A.是（阳性）
B.否（阴性）
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7.CAM特征4：是否存在意识清晰度改变（表现为警觉、嗜睡、昏睡、昏迷等）
A.是（阳性）
B.否（阴性）
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8.CAM谵妄判定结果（特征1和特征2同时阳性，且特征3或特征4至少一项阳性，判定为谵妄）
A.谵妄阳性
B.谵妄阴性
第二部分 一般资料
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1.年龄（周岁，须≥65岁）：
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2.身高（cm）：
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3.体重（kg）：
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4.性别
A.男
B.女
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5.民族
A.汉族
B.维吾尔族
C.哈萨克族
D.回族
E.蒙古族
F.其他
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6.婚姻状况
A.未婚
B.已婚
C.丧偶
D.离异
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7.文化程度
A.文盲（未上过学）
B.小学
C.初中
D.高中或中专
E.大专及以上
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8.居住情况
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.与配偶及子女同住
E.养老机构
F.其他
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9.主要照护者
A.配偶
B.子女
C.孙子女
D.其他亲属
E.护工或保姆
F.无固定照护者
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10.医疗费用支付方式
A.城镇职工基本医疗保险
B.城乡居民基本医疗保险
C.商业保险
D.全自费
E.其他
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11.吸烟史
A.从不吸烟
B.已戒烟
C.目前吸烟
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12.饮酒史
A.从不饮酒
B.已戒酒
C.目前饮酒
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13.近1年长期服药种类（连续服药超过3个月）
A.0种
B.1~2种
C.3~4种
D.5种及以上
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14.骨折前运动频率
A.几乎不运动
B.每周1~2次
C.每周3~4次
D.每周5次及以上
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15.骨折前长期居住地
A.城市（城镇）
B.农村（乡镇及以下）
C.牧区
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16.骨折原因
A.行走或站立时跌倒
B.上下床或座椅时跌倒
C.交通意外
D.高处坠落
E.其他
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17.骨折侧别
A.左侧
B.右侧
C.双侧
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18.骨折类型
A.股骨颈骨折
B.股骨转子间骨折
C.股骨转子下骨折
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19.手术方式
A.内固定术
B.人工髋关节置换术
第三部分 伤前功能（Koval步行分级与Barthel指数）
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1.Koval步行能力分级（按骨折前日常步行状态评定）
A.1级·独立社区步行（无需辅助器具，可独立走出家门到社区活动）
B.2级·手杖辅助社区步行
C.3级·助行器或拐杖辅助社区步行
D.4级·独立室内步行（不能独自走出社区，但可在室内独立行走）
E.5级·手杖辅助室内步行
F.6级·助行器或拐杖辅助室内步行
G.7级·无功能性步行（不能行走，依赖轮椅或卧床）
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2.Barthel指数评分（一）：请根据患者骨折前状态评定以下项目
5分（独立完成）0分（需他人帮助）
A.洗澡
A.洗澡
B.修饰（洗脸、刷牙、梳头、剃须）
B.修饰（洗脸、刷牙、梳头、剃须）
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3.Barthel指数评分（二）：请根据患者骨折前状态评定以下项目
10分（独立完成）5分（需部分帮助）0分（需极大帮助或完全依赖）
A.进食
A.进食
B.穿衣
B.穿衣
C.大便控制
C.大便控制
D.小便控制
D.小便控制
E.如厕（去厕所、解衣、清洁、整理衣裤）
E.如厕（去厕所、解衣、清洁、整理衣裤）
F.上下楼梯
F.上下楼梯
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4.Barthel指数评分（三）：请根据患者骨折前状态评定以下项目
15分（独立完成）10分（需少量帮助）5分（需较大帮助）0分（完全依赖）
A.床椅转移
A.床椅转移
B.平地行走（45米）
B.平地行走（45米）
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5.Barthel指数总分（0~100分）：
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6.Barthel指数依赖程度分级
A.无需依赖（100分，生活完全自理）
B.轻度依赖（61~99分，轻度功能障碍）
C.中度依赖（41~60分，中度功能障碍）
D.重度依赖（0~40分，重度功能障碍）
第四部分 衰弱评估（FRAIL量表）
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1.FRAIL衰弱评估（耐力、行走按骨折前状态判断；每项回答“是”计1分，0~5分）
是（1分）否（0分）
A.疲劳：过去4周内，您是否大部分时间感到疲乏
A.疲劳：过去4周内，您是否大部分时间感到疲乏
B.耐力：骨折前，您独自爬上一层楼梯是否有困难（需人帮助或辅助器具）
B.耐力：骨折前，您独自爬上一层楼梯是否有困难（需人帮助或辅助器具）
C.行走：骨折前，您独立步行约100米是否有困难（需人帮助或辅助器具）
C.行走：骨折前，您独立步行约100米是否有困难（需人帮助或辅助器具）
D.疾病共存：您是否经医生告知患有5种及以上慢性疾病
D.疾病共存：您是否经医生告知患有5种及以上慢性疾病
E.体重下降：近1年内，您的体重是否自然下降达5%以上（约4~5公斤）
E.体重下降：近1年内，您的体重是否自然下降达5%以上（约4~5公斤）
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2.FRAIL总分（每项“是”计1分，0~5分）
A.0分
B.1分
C.2分
D.3分
E.4分
F.5分
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3.衰弱分组
A.健壮（0分）
B.衰弱前期（1~2分）
C.衰弱（3~5分）
第五部分 家庭功能评估（家庭关怀度指数问卷Family APGAR）
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1.请引导患者按骨折前家庭的一般状态作答
经常这样（2分）有时这样（1分）几乎很少（0分）
A.适应度：当我遇到困难时，可以从家人那里得到满意的帮助
A.适应度：当我遇到困难时，可以从家人那里得到满意的帮助
B.合作度：我与家人讨论问题时，能以互相分担的方式共同解决
B.合作度：我与家人讨论问题时，能以互相分担的方式共同解决
C.成长度：当我希望从事新的活动或谋求发展时，家人能接受并给予支持
C.成长度：当我希望从事新的活动或谋求发展时，家人能接受并给予支持
D.情感度：我与家人之间有融洽的情感交流
D.情感度：我与家人之间有融洽的情感交流
E.亲密度：我与家人有共同享受闲暇时光的机会
E.亲密度：我与家人有共同享受闲暇时光的机会
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2.家庭关怀度指数总分（0~10分）：
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3.家庭功能分级
A.家庭功能良好（7~10分）
B.中度家庭功能障碍（4~6分）
C.严重家庭功能障碍（0~3分）
第六部分 营养状况评估（MNA-SF微型营养评定简表）
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1.近3个月内，是否因食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而导致进食量减少
A.进食量严重减少（0分）
B.进食量中度减少（1分）
C.进食量未减少（2分）
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2.近3个月内体重下降情况
A.体重下降超过3公斤（0分）
B.不知道（1分）
C.体重下降1~3公斤（2分）
D.体重没有下降（3分）
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3.骨折前活动能力
A.长期卧床或坐轮椅（0分）
B.可以下床但不能外出（1分）
C.可以外出活动（2分）
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4.近3个月内是否遭受重大心理创伤或患急性疾病（如本次骨折）
A.是（0分）
B.否（2分）
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5.是否存在神经精神问题（如痴呆、抑郁）
A.严重痴呆或重度抑郁（0分）
B.轻度痴呆或轻度抑郁（1分）
C.无神经精神问题（2分）
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6.体质指数（BMI，由身高体重计算；无法测量时以小腿围替代）
A.BMI＜19（或小腿围＜31cm）（0分）
B.BMI为19~21（1分）
C.BMI>21~23（2分）
D.BMI≥23（或小腿围≥31cm）（3分）
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7.MNA-SF总分（0~14分）：
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8.营养状况分级
A.营养不良（0~7分）
B.有营养不良风险（8~11分）
C.营养状况正常（12~14分）
第七部分 共病负担评估（查尔森共病指数CCI）
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1.请根据病历勾选患者所患疾病（每项计1分）【多选题】
A.心肌梗死
B.充血性心力衰竭
C.周围血管疾病
D.脑血管疾病
E.痴呆
F.慢性肺部疾病
G.结缔组织疾病
H.消化性溃疡
I.轻度肝脏疾病
J.糖尿病（无并发症）
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2.请根据病历勾选患者所患疾病（每项计2分）【多选题】
A.糖尿病伴器官损害
B.偏瘫
C.中重度肾脏疾病
D.实体肿瘤（未转移）、白血病或淋巴瘤
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3.请根据病历勾选患者所患疾病（按括号内分值计分）【多选题】
A.中重度肝脏疾病（3分）
B.转移性实体肿瘤（6分）
C.艾滋病（6分）
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4.查尔森共病指数（CCI）总分：
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5.共病负担程度
A.无明显负担（0分）
B.轻度负担（1~2分）
C.中度负担（3~4分）
D.重度负担（5分及以上）
第八部分 作答信息来源
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1.本问卷各条目的主要信息来源
A.全部由患者本人作答
B.主观条目由患者本人作答，客观条目由照护者补充或病历核实
C.患者存在认知障碍，主要由照护者代答并结合病历核实
D.全部由病历资料提取
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2.调查过程中的特殊情况说明（如疼痛明显、配合度差、复测情况等，无则填“无”）：
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