《小学留守儿童心理健康教育》调查问卷（学生版）

亲爱的同学：

你好！为了更好地了解同学们的心理健康情况，帮助大家更好地成长，我们设计了这份问卷。请你根据自己的真实感受回答以下问题。你的回答将被严格保密，仅用于研究目的。感谢你的配合！
一、基本信息
*
1.
你的性别：
男
女
*
2.
你的年龄：
A.6至8岁
B.9至10岁
C.11至12岁
*
3.
你目前是小学几年级的学生？
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
*
4.
你的父母外出工作的情况是？
父母都外出
父亲外出，母亲在家
母亲外出，父亲在家
*
5.
父母外出务工时长：
半年以内
半年至1年
1至3年
3年以上
*
6.
你和谁一起生活？
爷爷奶奶
外公外婆
妈妈
亲戚
二、情绪与情感体验
*
7.
你觉得自己最近一段时间的心情怎么样？
A.经常感到开心
B.有时开心，有时难过
C.经常感到难过
D.总是感到不开心
*
8.
你是否经常想念父母？
总是
经常
有时
很少
从不
*
9.
当你遇到困难或者不开心的事情时，你通常会怎么做？
自己解决
找人倾诉
看电视、玩游戏
*
10.
你是否觉得自己在学校里有好朋友？
有很多
有一些
很少
没有
*
11.
你是否经常因为父母不在身边而感到自卑？
总是
经常
有时
很少
从不
*
12.
感到委屈、难过时，会如何排解？
和监护人倾诉
和同学、朋友诉说
独自憋在心里
乱发脾气、哭闹
*
13.
与人交往时是否存在胆怯、自卑心理？
自信大方，乐于交往
正常与人相处
有点胆怯，不愿主动交流
封闭自己，害怕与人接触
*
14.
独处时是否会感到孤单、害怕？
不会
偶尔
经常
每天都有
*
15.
是否害怕被同学孤立？
完全不担心
有点担心
时常焦虑
极度害怕
*
16.
面对陌生环境/陌生人，你会？
主动接触
正常相处
刻意回避
紧张不安、不敢接触
*
17.
你是否觉得缺少关爱？
没有
偶尔有这种想法
经常觉得缺爱
内心十分渴望关爱
*
18.
和同学、伙伴相处是否融洽？
相处十分融洽
关系一般
偶尔发生矛盾争执
经常吵架、发生冲突
*
19.
日常课后作业能否独立完成？
轻松独立完成
基本可以完成
遇到难题无人辅导
经常无法完成
*
20.
对待学习的态度：
主动好学，上进心强
正常完成学习任务
被动学习，敷衍了事
厌学、逃学
*
21.
课堂上的表现：
积极发言，专注听讲
认真听讲，较少发言
容易走神、注意力不集中
扰乱课堂纪律
*
22.
遇到学习困难时，你的选择是？
请教老师/同学
自己钻研
置之不理
产生自卑、放弃心理
三、家校合作与支持
*
23.
你是否经常和照顾你的人（爷爷奶奶、外公外婆等）交流？
总是
经常
有时
很少
从不
*
24.
你是否经常和父母通电话或者视频聊天？
每天都通
每周都通
每月都通
很少通
从不通
*
25.
当你和父母通电话或者视频聊天的时候，你们主要聊些什么？
学习情况
生活情况
有趣的事情
其他（请注明：）
*
26.
你是否觉得老师关心你的心理健康？
非常关心
比较关心
一般
不太关心
完全不关心
*
27.
你是否希望学校开展心理健康教育活动？
非常希望
比较希望
一般
不太希望
完全不希望
*
28.
你认为学校在心理健康教育方面最需要改进的地方是什么？
增加心理健康教育课程
提供更多的心理辅导
组织更多的心理健康活动
改善与学生沟通的方式
其他（请注明：）
四、其他建议
*
29.
你希望父母在哪些方面多关注你？（可多选）【多选题】
学习
生活
情感
其他（请注明：）
*
30.
你希望学校和老师在哪些方面多帮助你？（可多选）【多选题】
学习辅导
情感支持
组织活动
其他（请注明：）
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