“育立方”家校社协同服务居民需求调研表

尊敬的居民朋友：

您好！为深入推进河南省育立方家校社共育专项服务，精准掌握辖区青少年成长、家庭教育、亲子沟通、家校协作现状，切实解决家庭育儿难题、助力青少年健康成长、完善社区育人服务体系，我们特开展本次问卷调查。

 

本次问卷匿名填写、信息仅用于项目调研与公益服务优化，不作任何商业用途。恳请您根据真实情况如实填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您所在社区：社区*
*
2. 您的身份：
A. 学生家长
B. 青少年本人
C. 社区居民
D. 其他
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3. 家庭孩子数量：
A. 1名
B. 2名及以上
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4. 孩子就读学段：
A. 小学
B. 初中
C. 高中
D. 学龄前
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5. 您家庭情况：
A. 普通家庭
B. 留守儿童家庭
C. 单亲家庭
D. 隔代抚养家庭
E. 困境特殊家庭
二、家庭教育与亲子沟通现状
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1. 您日常陪伴孩子的时间情况：
A. 每天充足陪伴（2小时以上）
B. 每天少量陪伴（1小时以内）
C. 仅周末陪伴
D. 陪伴时间极少、基本无暇陪伴
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2. 您家庭目前最突出的亲子问题（可多选）：【多选题】
A. 亲子沟通不畅、孩子不愿交流
B. 孩子叛逆、情绪不稳定
C. 学习习惯差、拖延厌学
D. 沉迷手机、网络、短视频
E. 自信心不足、性格内向敏感
F. 亲子矛盾频发、容易争吵
G. 无明显问题
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3. 您在家庭教育中遇到的最大困难（可多选）：【多选题】
A. 缺乏科学育儿方法，不会引导孩子
B. 不懂青少年心理，无法疏导情绪
C. 工作繁忙，陪伴时间不足
D. 孩子不听管教，教育无力
E. 缺少家庭教育指导渠道
F. 隔代教育观念冲突
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4. 您是否主动学习家庭教育、青少年心理相关知识？
A. 经常学习
B. 偶尔学习
C. 很少学习
D. 从未学习
三、青少年成长与安全需求
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1. 您孩子目前最需要的成长支持（可多选）：【多选题】
A. 学习习惯养成、作业督导
B. 情绪管理、心理疏导
C. 人际交往、自信心培养
D. 暑期安全、防溺水、反诈、网络安全教育
E. 兴趣特长、综合素质提升
F. 青春期教育、行为规范引导
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2. 您孩子假期主要日常状态：
A. 规律学习、自主安排生活
B. 居家独处、缺少社交活动
C. 长时间使用电子产品
D. 无人看管、自由散漫
四、家校社协同服务现状与需求
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1. 您是否了解社区青少年公益服务、家校社共育活动？
A. 非常了解，经常参与
B. 略有了解，极少参与
C. 完全不了解
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2. 您认为目前学校、家庭、社区联动育人存在哪些问题（可多选）：【多选题】
A. 家校沟通频次少、渠道单一
B. 社区青少年公益活动较少
C. 缺少专业家庭教育指导
D. 留守儿童、困境儿童帮扶不足
E. 三方联动机制不健全
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3. 您最希望社区开展的育立方专项服务（可多选）：【多选题】
A. 家庭教育讲座、育儿知识培训
B. 亲子互动、亲子成长主题活动
C. 青少年心理疏导、情绪陪伴服务
D. 暑期公益课堂、托管、作业辅导
E. 安全科普、法治教育、网络安全教育
F. 留守儿童、困境儿童精准帮扶
G. 青少年兴趣手工、文体、素质拓展活动
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4. 您愿意参与社区家校社共育公益活动的频次？
A. 每月1-2次
B. 每季度1次
C. 假期集中参与
D. 暂不参与
五、意见与建议（开放题）
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1. 您对社区开展育立方家校社共育、青少年关爱、家庭教育服务有哪些意见、需求或建议？
若您在育儿教育、亲子沟通、青少年成长等方面有困惑、问题或服务需求，可随时联系本社区。
再次感谢您的认真填写！
调查单位：郑州市金水区星光社会工作服务中心
日期：2026年月日*
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