中老年人营养与健康调查问卷

尊敬的参与者：

我们邀请您参加由南昌大学第一附属医院支持的“营养与健康调查”。您参加此次调查是完全自愿的，如果同意，请在知情同意书的签字页签字。

本次调查想了解日常饮食与大脑功能、肌肉力量等中老年健康状况之间的关系。如果您同意参与，需要填写一份健康和饮食习惯问卷，完成简单的身体测量（体成分、握力，均无创），并自愿提供一次空腹血液样本；个别参与者可自愿选择是否采集微量皮肤组织（约3毫米，局部麻醉，由专业医生无菌操作）。作为参与回报，您可以免费进行一次健康状况评估。

1.姓名：*

2.性别：

男

女

3.年龄：岁*

4.身份证号：

5.手机：

6.固定电话：

社会经济学

2.包括您本人在内，您全家共有几口人共同生活：人*

人体测量学

1.您现在的体重为：千克/公斤*

2.您现在的身高为：厘米*

3.您现在的腰围为：厘米

4.在过去12个月内，您的体重较以往是否发生过显著变化？

否，和以往差不多

是的，增加≥2.5千克

是的，减少≥2千克

生活方式

1您是否吸过烟？

从未吸过烟

吸烟

2您现在吸烟吗？

否，我已经戒烟了

是

3到目前为止您吸烟量是否超过了100支？

否

是

4您开始吸烟的年龄大约是岁。*

5您是否规律饮酒（≥12次/年）

从未规律饮酒

是

不饮酒

6.饮酒的种类和频率

6.1是否喝低度白酒（<40度）？

不喝

喝

不知道

6.3在您喝的那几天里，一般每天喝多少（<40度白酒）：

____两

不知道

6.4是否喝高度白酒（≥40度）？

不喝

喝

不知道

6.6在您喝的那几天里，一般每天喝多少（≥40度白酒）？

____两

不知道

6.7是否喝黄酒、葡萄酒、果酒等？

不喝

喝

不知道

6.9在您喝的那几天里，一般每天喝多少（黄酒、葡萄酒、果酒）：

___两

不知道

6.10是否喝啤酒（1瓶=570毫升，一听=355毫升）？

不喝

喝

不知道

6.12在您喝的那几天里，一般每天喝多少（啤酒）：

____毫升

不知道

体力活动及娱乐活动

说明：

重度身体活动是指需要您花费大力气完成，呼吸较平常明显增强的活动。

中等强度身体活动是指需要您花费中等力气完成，呼吸较平常稍微增强的活动。

1.最近7天里，您花多少天做重度身体活动，像是提重物、有氧运动或快骑自行车？（仅回想您所做过每次至少10分钟的那些身体活动。）

无重度身体活动

每周___天

1.1在参与重度身体活动的那些天，您通常每天花多少时间做重度身体活动？

每天___小时___分钟

不知道/不确定

2.最近7天里，您花多少天做中等强度身体活动，像提拿轻的物品、正常的速度骑自行车或网球双打？（仅回想您所做过每次至少10分钟的那些身体活动；不包含走路。）

无中等强度身体活动

每周___天

2.1在参与中等强度身体活动的那些天，通常您每天花多少时间做中等强度身体活动？

每天___小时___分钟

不知道/不确定

3.想一想最近7天您花多少天在走路，包含工作、在家、从某地到某地、娱乐、游戏或休闲时的走路。最近7天里，您花多少天走每次至少10分钟的路？

没有走路

每周___天

3.1在走路的那些天，您通常每天花多少时间在走路？

每天___小时___分钟

不知道/不确定

经史

1.在过去12个月内，您有过至少一次月经（不包括由于疾病或手术引起的出血）？

仅限女性填写

否

是

既往史

4.以下问题，请您回顾您过去被医生诊断的健康状况

4.1您是否曾被诊断有以下肿瘤，如结肠癌、肝癌、肺癌、胃癌、甲状腺癌、白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等？

否

是

4.1.1您是否患有宫颈癌？

是

否

不确定

宫颈癌确诊时间（岁）

患宫颈癌详细信息

	否	是	不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
癌症是否发生转移

4.1.2您是否患有子宫内膜癌？

是

否

不确定

子宫内膜癌确诊时间（岁）

患子宫内膜癌详细信息

	否	是	不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
癌症是否发生转移

4.1.3您是否患有结肠癌？

是

否

不确定

结肠癌确诊时间（岁）

患结肠癌详细信息

	否	是	不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
癌症是否发生转移

4.1.4您是否患有肝癌？

是

否

不确定

肝癌确诊时间（岁）

患肝癌详细信息

	否	是	不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
癌症是否发生转移

4.1.5您是否患有肺癌？

是

否

不确定

肺癌确诊时间（岁）

患肺癌详细信息

	否	是	不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
癌症是否发生转移

4.1.6您是否患有胃癌？

是

否

不确定

胃癌确诊时间（岁）

患胃癌详细信息

	否	是	不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
癌症是否发生转移

4.1.7您是否患有食管癌？

是

否

不确定

食管癌确诊时间（岁）

患食管癌详细信息

	否	是	不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
癌症是否发生转移

4.1.8您是否患有甲状腺癌？

是

否

不确定

甲状腺癌确诊时间（岁）

患甲状腺癌详细信息

	否	是	不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
癌症是否发生转移

4.1.9您是否患有白血病癌？

是

否

不确定

白血病癌确诊时间（岁）

患白血病癌详细信息

	否	是	不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
癌症是否发生转移

4.1.10您是否患有淋巴瘤？

是

否

不确定

淋巴瘤确诊时间（岁）

患淋巴瘤详细信息

	否	是	不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
癌症是否发生转移

4.1.11您是否患有多发性骨髓癌？

是

否

不确定

多发性骨髓癌确诊时间（岁）

患多发性骨髓癌详细信息

	否	是	不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
癌症是否发生转移

4.1.12您是否患有其他肿瘤？

4.2 您是否曾被诊断有心脑血管相关疾病，如高血压、冠心病、中风、动脉粥样硬化、心肌梗死、充血性心力衰竭、短暂性脑缺血、心律失常等？

否

是

4.2.1您是否患有高血压？

是

否

不确定

高血压确诊时间（岁）

患高血压详细信息

	否	是	不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药

4.2.2您是否患有冠心病？

是

否

不确定

冠心病确诊时间（岁）

患冠心病详细信息

	否	是	不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药

4.2.3您是否患有中风/卒中/短暂性脑缺血？

是

否

不确定

中风/卒中/短暂性脑缺血确诊时间（岁）

患中风/卒中/短暂性脑缺血详细信息

	否	是	不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药

4.2.4您是否患有动脉粥样硬化？

是

否

不确定

动脉粥样硬化确诊时间（岁）

患动脉粥样硬化详细信息

	否	是	不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药

4.2.5您是否患有心肌梗死？

是

否

不确定

心肌梗死确诊时间（岁）

患心肌梗死详细信息

	否	是	不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药

4.2.6您是否患有充血性心力衰竭？

是

否

不确定

充血性心力衰竭确诊时间（岁）

患充血性心力衰竭详细信息

	否	是	不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药

4.2.7您是否患有其他心脑血管疾病?

4.3您是否被诊断有代谢相关疾病，如糖尿病、高脂血症、脂肪肝、高尿酸血症、痛风等？

否

是

4.3.1您是否患有2型糖尿病？

是

否

不确定

2型糖尿病确诊时间（岁）

患2型糖尿病详细信息

	否	是	不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药

4.3.2您是否患有1型糖尿病？

是

否

不确定

1型糖尿病确诊时间（岁）

患1型糖尿病详细信息

	否	是	不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药

4.3.3您是否患有糖尿病并发症？

是

否

不确定

糖尿病并发症确诊时间（岁）

患糖尿病并发症详细信息

	否	是	不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药

4.3.4您是否患有高脂血症

是

否

不确定

高脂血症确诊时间（岁）

患高脂血症详细信息

	否	是	不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药

4.3.5您是否患有痛风

是

否

不确定

痛风确诊时间（岁）

患痛风详细信息

	否	是	不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药

4.3.6您是否患有脂肪肝

是

否

不确定

脂肪肝确诊时间（岁）

患脂肪肝详细信息

	否	是	不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药

4.3.7您是否患有高尿酸血症

是

否

不确定

高尿酸血症确诊时间（岁）

患高尿酸血症详细信息

	否	是	不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药

4.3.8您是否患有甲状腺功能亢进

是

否

不确定

甲状腺功能亢进确诊时间（岁）

患甲状腺功能亢进详细信息

	否	是	不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药

4.3.9您是否患有甲状腺功能低下

是

否

不确定

甲状腺功能低下确诊时间（岁）

患甲状腺功能低下详细信息

	否	是	不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药

4.3.10您是否患有其他代谢相关疾病：

食物频率调查表

请您仔细回忆一下您近一年的饮食情况，请您尽量准确填写下列食物的食用频率并估计平均每次的食用量。

一.粮谷类（主食）

1.1 大米及其制品:米饭/粥/米粉/粽子/烧卖等食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

1.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

1.5平均每次吃多少?克*

2.1面粉及其制品:面条/面包/饺子/馄炖(1:3)/包子/(1:2)/馒头(1:1.5) 食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

2.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

2.5平均每次吃多少?克*

3.1杂粮:小米/玉米/燕麦/荞麦/糙米等食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

3.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

3.5平均每次吃多少?克*

4.1薯类:红薯/山药/芋头等食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

4.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

4.5平均每次吃多少?克*

5.1零食点心:红薯饼/南瓜饼/萝卜糕/马蹄糕/蛋糕/糖果/巧克力食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

5.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

5.5平均每次吃多少?克*

二、禽畜肉类

1.1猪肉/猪排骨(70%)食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

1.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

1.5平均每次吃多少?克*

2.1牛肉食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

2.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

2.5平均每次吃多少?克*

3.1羊肉食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

3.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

3.5平均每次吃多少?克*

4.1禽肉:鸡/鸭/鹅/鸽子肉等食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

4.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

4.5平均每次吃多少?克*

5.1肝脏/血食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

5.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

5.5平均每次吃多少?克*

6.1是否吃其他内脏?

（1）是，吃

（2）否

6.2食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

6.5每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

6.6平均每次吃多少?克*

三、水产类

1.1淡水鱼:草鱼/鲢鱼/鳊鱼/鲫鱼/鲈鱼/刁子鱼/鳝鱼(整条60%，鱼块80%)食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

1.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

1.5平均每次吃多少?克*

2.1咸水鱼:带鱼/黄鱼/剥皮鱼/三文鱼/鳕鱼等食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

2.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

2.5平均每次吃多少?克*

3.1虾/蟹（50%）虾仁/虾皮/蟹肉（100%）食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

3.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

3.5平均每次吃多少?克*

4.1软体动物类:鱿鱼/海蜇/贝类(20%)/螺类(40%)食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

4.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

4.5平均每次吃多少?克*

四、蛋类

1.1鸡蛋/鸭蛋/鹌鹑蛋/鸽子蛋等食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

1.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

1.5平均每次吃多少?克（一个鸡蛋约重50克，一个鸭蛋约重80克左右，一个鹌鹑蛋约重10克，一个鸽子蛋约重17克）*

五、豆类及其制品

1.1大豆及其制品：黄豆/黑豆/腐竹/ 豆腐干/千张(1:2)/豆腐(1:5)/豆浆/豆腐脑(1:20)食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

1.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

1.5平均每次吃多少?克*

2.1杂豆:干绿豆/红豆/蚕豆/豌豆食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

2.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

2.5平均每次吃多少?克*

六、蔬菜

1.1深色叶菜/花菜:小白菜/生菜/菠菜/菜苔/空心菜/苋菜/油麦菜/韭菜/西兰花等食用频率、蔬菜

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

1.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

1.5平均每次吃多少?克*

2.1浅色叶菜/花菜:大白菜/娃娃菜/菜花/西芹/包菜等食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

2.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

2.5平均每次吃多少?克*

3.1根茎类蔬菜:土豆/莲藕/马蹄/凉薯食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

3.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

3.5平均每次吃多少?克*

4.1萝卜/莴苣/芦笋/蒜苔/茭白/洋葱食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

4.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

4.5平均每次吃多少?克*

5.1胡萝卜/南瓜食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

5.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

5.5平均每次吃多少?克*

6.1鲜豆类:豆角/四季豆/荷兰豆/扁豆/豇豆/豆芽/鲜毛豆/豌豆/蚕豆食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

6.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

6.5平均每次吃多少?克*

7.1瓜茄类:冬瓜/瓠子/笋瓜/葫芦/丝瓜/苦瓜/黄瓜/茄子等食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

7.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

7.5平均每次吃多少?克*

8.1西红柿/圣女果食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

8.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

8.5平均每次吃多少?克*

9.1青椒/红椒食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

9.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

9.5平均每次吃多少?克*

10.1菇类:香菇/平菇/杏鲍菇/金针菇等食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

10.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

10.5平均每次吃多少?克*

11.1菌类:木耳/银耳等食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

11.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

11.5平均每次吃多少?克*

12.1藻类:海带/海白菜/紫菜等食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

12.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

12.5平均每次吃多少?克*

七、水果

1.1柑橘类:橙子/橘子/芦柑/柚子等食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

1.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

1.5平均每次吃多少?克*

2.1仁果类:苹果/梨/山楂食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

2.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

2.5平均每次吃多少?克*

3.1蕉类:香蕉/芭蕉等食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

3.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

3.5平均每次吃多少?克*

4.1浆果类:葡萄/提子/草莓/桑椹/石榴猕猴桃食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

4.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

4.5平均每次吃多少?克*

5.1芒果/柿子/杏食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

5.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

5.5平均每次吃多少?克*

6.1火龙果/菠萝/山竹/枇杷/榴莲食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

6.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

6.5平均每次吃多少?克*

7.1西瓜食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

7.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

7.5平均每次吃多少?克*

8.1哈密瓜/木瓜/香瓜食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

8.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

8.5平均每次吃多少?克*

9.1荔枝/龙眼食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

9.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

9.5平均每次吃多少?克*

10.1枣:鲜枣/干枣食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

10.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

10.5平均每次吃多少?克*

11.1桃/黑布林/李子/杨梅/樱桃食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

11.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

11.5平均每次吃多少?克*

12.1甘蔗食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

12.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

12.5平均每次吃多少?克*

13.1干果蜜饯食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

13.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

13.5平均每次吃多少?克*

14.1果酱食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

14.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

14.5平均每次吃多少?克*

八、坚果

1.1油脂坚果：核桃(60%)/花生(70%) 葵花籽/榛子/开心果/松子(50%)/

腰果/杏仁及其它果仁(100%)食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

1.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

1.5平均每次吃多少?克*

2.1淀粉类坚果:栗子/莲子食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

2.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

2.5平均每次吃多少?克*

九、奶类及其制品

1.1普通牛奶食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

1.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

1.5平均每次吃多少?克*

2.1酸奶食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

2.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

2.5平均每次吃多少?克*

3.1配方奶粉食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

3.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

3.5平均每次吃多少?克*

十、饮料和水

1.1水:白开水/矿泉水/纯净水饮用频率

（1）每天喝

（2）每周喝

（3）每月喝

（4）几乎不喝

1.4每月喝几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

1.5平均每次喝多少?ml*

2.1碳酸饮料:可乐/雪碧/芬达等食用频率

（1）每天喝

（2）每周喝

（3）每月喝

（4）几乎不喝

2.4每月喝几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

2.5平均每次喝多少?ml*

3.1果蔬汁饮料:汇源果汁/果粒橙/鲜果乐/农夫果园番茄汁饮用频率

（1）每天喝

（2）每周喝

（3）每月喝

（4）几乎不喝

3.4每月喝几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

3.5平均每次喝多少?ml*

4.1鲜榨果蔬汁食用频率

（1）每天喝

（2）每周喝

（3）每月喝

（4）几乎不喝

4.4每月喝几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

4.5平均每次喝多少?ml*

5.1乳酸菌饮料:养乐多/喜乐多/娃哈哈食用频率

（1）每天喝

（2）每周喝

（3）每月喝

（4）几乎不喝

5.4每月喝几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

5.5平均每次喝多少?ml*

6.1乳饮料:营养快线/奶茶等食用频率

（1）每天喝

（2）每周喝

（3）每月喝

（4）几乎不喝

6.4每月喝几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

6.5平均每次喝多少?ml*

7.1咖啡食用频率

（1）每天喝

（2）每周喝

（3）每月喝

（4）几乎不喝

7.4每月喝几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

7.5平均每次吃多少?克*

8.1茶:红茶/绿茶/乌龙茶食用频率

（1）每天喝

（2）每周喝

（3）每月喝

（4）几乎不喝

8.4每月喝几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

8.5平均每次喝多少?ml*

9.1茶类饮料食用频率

（1）每天喝

（2）每周喝

（3）每月喝

（4）几乎不喝

9.4每月喝几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

9.5平均每次喝多少?ml*

10.1米酒食用频率

（1）每天喝

（2）每周喝

（3）每月喝

（4）几乎不喝

10.4每月喝几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

10.5平均每次喝多少?ml*

11.1冰淇淋食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

11.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

11.5平均每次吃多少?克*

12.1蜂蜜食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

12.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

12.5平均每次吃多少?克*

十一、油脂类

1.1植物油食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

1.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

1.5平均每次吃多少?克*

2.1动物油食用频率

（1）每天吃

（2）每周吃

（3）每月吃

（4）几乎不吃

2.4每月吃几次?

（1）1次

（2）2次

（3）3次

（4）4次及以上

2.5平均每次吃多少?克*

十二、加工食品类

1.1您近一年是否吃过汉堡披萨等洋快餐?

（1）是，_________次

（2）否

1.2您近一年是否吃过腌制的熏烤鱼肉肠类?

（1）是，_________次

（2）否

1.3您近一年是否吃过腌菜或泡菜?

（1）是，_________次

（2）否

1.4您近一年是否吃过腌菜或泡菜?

（1）是，_________次

（2）否

1.5您近一年是否吃过油炸食品?

（1）是，_________次

（2）否

十三、调味品

1.1您近一年在家吃饭时盐的口味是

（1）偏淡

（2）适中

（3）偏咸

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