留守儿童基本情况与关爱需求调查问卷

亲爱的同学/家长：您好！本问卷旨在了解留守儿童的基本情况、生活学习状况及关爱需求，以便学校和相关部门提供更有针对性的帮助。问卷采用匿名方式，答案没有对错之分，请根据实际情况如实填写。感谢您的参与！
第一部分：基本信息
*
1.
学生姓名：
*
2.
学生性别：
男
女
*
3.
民族：
*
4.
出生日期是：
*
5.
户籍所在地是：
*
6.
现居住地是：
*
7.
所在的年级是：
*
8.
属于以下哪种留守儿童类型：
隔代抚养（由祖父母或外祖父母照顾）
亲属寄养（由叔伯姑舅等亲戚照顾）
独自生活（自己照顾自己）
学校寄宿
其它
*
9.
是否为建档立卡户家庭：
是
否
*
10.
学生目前的寄宿情况是：
住校
走读
有时住校有时走读
11.
学生实际监护人的姓名是：，与学生的关系是：，联系电话是：。*
*
12.
父亲的务工地点是：
*
13.
母亲的务工地点是：
*
14.
学生实际监护人的姓名是：___，与您的关系是：___，联系电话是：___。
很好
较好
一般
较差
很差
*
15.
备注
问卷星提供技术支持
举报